Mi sono imbattuto in questo breve, ma intenso articolo di Thille (1), scaturito in risposta alle considerazioni di un altro lavoro (2) in cui si analizzava il punto di vista del paziente durante la ventilazione meccanica. Gli autori provano a sintetizzare 10 punti chiave per affrontare la delicata interazione tra paziente e ventilatore.  Il mio post vuole affrontarne qualcuno proponendoti una lettura alternativa.

To find the optimal flow rate adjustment

“Quando i respiri sono triggerati dal paziente durante le ventilazioni assistite-controllate, la chiave del settaggio risiede nel modulare la quantità del picco di flusso (inspiratorio). A tal proposito il tempo inspiratorio-espiratorio non dovrebbe essere superiore ad un rapporto di 1:2,  al fine di evitare un tempo inspiratorio troppo lungo che condurrebbe a generare un flusso insufficiente. Con una frequenza respiratoria di 20 atti al minuto e un volume corrente di 500 ml, la quantità di flusso inspiratorio è di solo 30 L/min, causando discomfort e conducendo ad un marcato incremento dello sforzo respiratorio “(1).

“Il valore di picco di flusso ottimale dovrebbe essere modulato alle esigenze del paziente, che possono essere interpretate attraverso le modificazioni delle curve di pressione, attivazione della muscolatura accessoria del paziente e da altri indicatori “(1).

Cos’è una ACV?

Provo a sintetizzare in tre punti le caratteristiche di una ventilazione assistita-controllata (ACV):

1. può essere pressometrica o flussometrica (dettaglio non trascurabile nella generazione/gestione del picco di flusso inspiratorio);
2. modalità di ventilazione controllata la cui finalità è erogare inspirazioni di dimensioni e durata prefissate, lasciando al paziente la possibilità di aumentare la frequenza respiratoria rispetto a quella impostata, grazie all’attivazione del trigger inspiratorio (3);
3. il ventilatore controlla il tempo inspiratorio, mentre il tempo espiratorio subisce variazioni al cambiamento della frequenza respiratoria del paziente.

Qualche consiglio nei pazienti che ventilano in ACV:

1. Osserva la meccanica respiratoria del paziente, verifica la presenza o meno dell’utilizzo della muscolatura accessoria (sternocleidomastoideo, trapezio, scaleni, piccolo e grande pettorale etc)
2. Osserva il monitoraggio grafico perché spiega molto bene il grado d’interazione tra paziente e ventilatore (con morfologie particolari che affronterò in post futuri).
3. Monitora i cambiamenti di frequenza respiratoria del paziente. Le impostazioni del rapporto I:E o Tinsp o Ti/Ttot  variano al cambio di frequenza respiratoria. Ad esempio: impostando una frequenza resp. di 10 atti/min con un rapporto I:E di 1:2 si ha come risultato un ciclo respiratorio che dura sei secondi, di cui 2 secondi sono spesi per l’inspirazione e 4 secondi per l’espirazione. Se il paziente porta la frequenza respiratoria a 24 atti/minuto, il ciclo respiratorio si riduce a 2,5 secondi! Se il ventilatore mantiene solo il controllo del tempo inspiratorio, che in base al setting iniziale è di 2 secondi, il paziente è costretto ad interrompere l’espirazione dopo solo 0,5 secondi…questa situazione può generare un aumento rilevante del lavoro respiratorio e iperinflazione dinamica (3). L’attenzione deve essere rivolta, quindi, a valutare che il tempo inspiratorio non sia troppo lungo per evitare la matematica riduzione della quantità di flusso.

To eliminate double-triggering

“L’utilizzo di bassi volumi correnti ed elevata quantità di flusso possono condurre a tempi d’insufflazione brevi, con il rischio di doppi trigger se il paziente protrae lo sforzo inspiratorio oltre il tempo dettato dal ventilatore. Il doppio trigger deve essere assolutamente eliminato per evitare rischiosi alti volumi correnti e il modo migliore per farlo è passare da ACV a PSV, mentre l’aumento della sedazione non sortisce benefici. Tuttavia, nei pazienti più gravi, il volume corrente generato in PSV può divenire eccessivo e potrebbe essere necessario ritornare in modalità assistita/controllata per uno stretto controllo del tidal volume. In questa situazione, una ACV con un tempo inspiratorio più lungo, associata ad un passaggio da un flusso costante a un flusso decelerato, attraverso la riduzione del picco di flusso e/o aggiungendo una pausa inspiratoria, potrebbe evitare l’utilizzo di miorilassanti”(1).

Riconoscere precocemente il doppio trigger attraverso il monitoraggio grafico. I problemi che il doppio trigger può provocare sono il discomfort del paziente, l’aumento del volume corrente e la creazione di auto-PEEP (o PEEP intrinseca). Se sei curioso puoi trovare una spiegazione davvero esauriente al seguente link: http://www.ventilab.org/2014/12/26/asincronie-paziente-ventilatore-durante-la-ventilazione-meccanica-il-doppio-trigger/

To promptly switch from ACV to PSV

“La modalità PSV è sempre più utilizzata durante lo svezzamento e sempre più precocemente, quando il paziente è ancora ventilato con FiO2 del 60% ed una PEEP di 8-10 cmH2O. Il timing migliore per passare da una modalità ACV a PSV per accelerare lo svezzamento non si conosce, ma potrebbe essere proposto quando la maggior parte dei cicli respiratori sono triggerati dal paziente. Se il paziente non sta triggerando, tuttavia, i medici dovrebbero sapere che questo è quasi sempre causato da ( un eccesso di?) sedazione o un eccesso di ventilazione”(1).

Limitatamente a quanto riportato, potrebbe essere utile:

1. Riconoscere il segno di trigger attraverso il monitoraggio grafico per verificare quale sia la quantità dei cicli respiratori attivati dal paziente e segnalarlo al proprio medico (valuterà la possibilità o meno di passare ad una modalità assistita come il Pressure Support).
2. Ridurre/eliminare la sedazione farmacologica, se clinicamente non indispensabile.

To appropriately adjust the dose of ventilation

” Uno degli obiettivi principali della ventilazione meccanica è ridurre lo sforzo respiratorio,ma anche la dispnea che può presentarsi anche a pieno supporto ventilatorio. Tuttavia, il livello di supporto di pressione(PS) deve essere modulato per attenuare l’attivazione della muscolatura accessoria, o secondo l’intensità della dispnea mostrata dal paziente”(1).

Qualche consiglio:

1. Rilevare i segni di sovrassistenza. Un paziente che riceve un supporto “generoso”non presenta (di solito) attivazione della muscolatura accessoria. Il monitoraggio grafico mostra curve di pressione e flusso che ricordano una ventilazione controllata. Ricorda che in questi casi, può essere assente anche il segno di trigger! Se viene meno questo segno e vediamo al monitor normali curve di pressione e flusso…segnala al medico questa importante asincronia che si chiama autociclaggio! (Per un utile approfondimento vai al seguente link: http://www.ventilab.org/2013/01/27/autociclaggio-autotriggering-il-ruolo-insostituibile-del-monitoraggio-grafico-della-ventilazione-meccanica/)
2. Rileva i segni di assistenza respiratoria inadeguata. Il monitoraggio grafico ci aiuta anche in questo caso, come puoi vedere in questo post http: http://www.ventilab.org/2013/09/01/linfermiere-ed-il-monitoraggio-grafico-della-ventilazione-meccanica-perche-e-indispensabile-come-imparare/

To select the right PEEP level
“Molti pazienti possono sviluppare PEEP intrinseca, specialmente in quelli con BPCO (BroncoPneumopatia Cronico-Ostruttiva). L’applicazione di una PEEP esterna riduce lo sforzo respiratorio in modo da facilitare l’attivazione del trigger del ventilatore e ridurre il rischio di sforzi inefficaci” (1).

Qualche consiglio:

1. Riconoscere gli sforzi inefficaci. Questa asincronia è rilevabile solo attraverso il monitoraggio grafico: la sua presenza può essere un segno della presenza di PEEP intrinseca (se il trigger inspiratorio è stato impostato correttamente). La riduzione della PEEP intrinseca, quando possibile, diminuisce il lavoro della muscolatura inspiratoria ed il rischio di incorrere in sforzi inefficaci. Se vuoi uno spunto per approfondire l’argomento vai al seguente link: http://www.ventilab.org/2012/05/08/sforzi-inefficaci-quando-i-conti-non-tornano/
2. Controllare il livello di trigger. Nei ventilatori di nuova generazione il valore di settaggio non è visibile nella schermata principale, ma solitamente nella “pagina” relativa alle impostazioni della ventilazione in corso. Si ricorda che una soglia di trigger più “sensibile” potrebbe ridurre e/o eliminare gli sforzi inefficaci. Attenzione! Secondo casa produttrice, il livello di sensibilità può essere differente…spesso ciò che crediamo essere sensibile, perché abituati ad un certo modello, può essere il suo contrario su di un altro ventilatore. Controlla il setting nel suo complesso! (Con il Servo 300, se non si è attenti dopo l’esecuzione del test del ventilatore, si rischia di iniziare una  CPAP con trigger a -16cmH20… e non sarà un’esperienza piacevole per il paziente!).

To improve the patient’s sleep quality

“Un eccessivo livello di supporto di pressione induce apnee notturne a causa della riduzione delle richieste metaboliche e conseguente ipocapnia . Al contrario, la soglia di PaCO2 al di sotto della quale si arresta il respiro è aumentata durante il sonno, peggiorando così  la qualità del sonno attraverso continui risvegli “(1).

Il 60% dei pazienti ventilati in Terapia Intensiva ha disturbi del sonno attribuibili alla ventilazione meccanica. Limitare le turbe del sonno (nei limiti del possibile) è importante sia per migliorare il comfort del paziente che per ridurre complicanze legate all’alterazione del sonno. La privazione del sonno può essere causa di delirium e l’insorgenza di delirium è associata ad una incremento sia della mortalità che della disabilità a lungo termine (4).

1. I fattori che disturbano il sonno sono molteplici e non riguardano solo la ventilazione, (solo per citarne alcuni: inquinamento acustico, attività assistenziali notturne, luci artificiali, uso e abuso di sedativi e analgesici, condizioni cliniche del paziente). Le contromisure possono essere per certi aspetti immediate (riduzione luci), per altre è necessario pianificare strategie atte a ridurre le attività assistenziali notturne. Soluzioni comode o scappatoie non ce ne sono, è necessario l’impegno e la sensibilità di tutte le figure sanitarie.
2. Per approfondire l’argomento e capire quali possono essere le strategie ventilatorie utili a migliorare la qualità del sonno del paziente vai al seguente link: http://www.ventilab.org/2015/07/26/come-utilizzare-la-ventilazione-meccanica-per-favorire-il-sonno/

To hasten extubation

“Una quotidiana valutazione dei criteri di svezzamento seguita da sistematici tentativi di weaning è positivo per velocizzare l’estubazione ed evitare un inutile prolungamento della ventilazione meccanica. Sebbene i sanitari non siano in grado di predire accuratamente il rischio di fallimento dell’estubazione, la sicurezza del paziente nell’essere abile a respirare senza ventilatore è un buon indice di successo nell’estubazione” (1).

Come fare? Riprendo senza indugi l’autorevole sunto del dott. Giuseppe Natalini a conclusione del post: http://www.ventilab.org/2013/03/17/lo-svezzamento-weaning-dalla-ventilazione-meccanica-quando-e-come/

“Un paziente potrà essere estubato (o il respiro spontaneo proseguito nei pazienti tracheotomizzati) se si termineranno i 30 minuti di trial di respiro spontaneo senza ipossiemia (SaO₂ > 88-90 % con ossigenoterapia), se non si sviluppa ipercapnia ed acidosi, se la frequenza respiratoria è inferiore a 35/min (circa), se il paziente non lamenta dispnea e non utilizza i muscoli accessori della ventilazione (oltre a mantenere una stabilità cardiocircolatoria). Se il trial di respiro spontaneo fallisce, bisogna riprendere una buona ventilazione meccanica adeguando il livello di assistenza respiratoria alle necessità del paziente. E il giorno dopo si riproverà il trial di respiro spontaneo, sempre, ostinatamente (se persistono le condizioni, ovviamente). Per concludere, possiamo sottolineare i punti più importanti del weaning dalla ventilazione meccanica:

1. tutti i pazienti devono essere valutati tutti i giorni per vedere se possono essere considerati per lo svezzamento (e bisogna togliere il più presto possibile i sedativi per dare loro questa opportunità!!!);
2. quando un paziente è pronto per il weaning, Deve essere messo a respirare da solo (o quasi) per circa mezz’ora facendo un trial di respiro spontaneo;
3. al termine del trial di respiro spontaneo bisogna per forza decidere qualcosa: se il trial è riuscito, il paziente deve essere liberato dalla ventilazione meccanica, se il trial è fallito si deve riprendere la ventilazione meccanica e riprovare il giorno dopo;
4. ogni fallimento del respiro spontaneo deve essere visto solo come una tappa di avvicinamento all’obiettivo finale. Non deve diventare il pretesto per la rinuncia al weaning nei giorni successivi.”(5)

 

 

Questo articolo ha confermato, come se ve ne fosse bisogno, quanto sia complesso per i medici impostare una buona ventilazione anche (e alle volte soprattutto) quando il paziente interagisce con il ventilatore. Si tratta di cucire un vestito su misura, una vera e propria “arte scientifica”. Ma non basta. Le condizioni cliniche possono variare e ciò che prima poteva sembrare scientemente corretto nel volgere di pochi minuti potrebbe richiedere altri interventi/settaggi oppure rivelare problemi che prima non erano presenti.

In questo contesto “clinico”, che suggerisce in modo succinto, pratico e semplice piccole misure e accorgimenti, ho letto tra le righe anche dei grandi obiettivi infermieristici. Scorrendo i vari punti emerge la sempre più importante attenzione all’analisi del monitoraggio grafico (a disposizione su tutti i ventilatori di nuova generazione da ormai un ventennio e strumento ancor’oggi poco sfruttato…seppur sia gratuito!). Le informazioni che ne derivano possono descrivere il grado d’interazione e rilevare le asincronie (da segnalare al proprio medico) per migliorare un obiettivo clinico importante ovvero una buona sincronia tra paziente e ventilatore.

Altro obiettivo mai banale è conoscere le modalità di ventilazione, con i pregi e i difetti ad essa associate. Un esercizio utile e autonomo consiste nel testarle una ad una  con un pallone di prova, provando a cambiare tutti i parametri e collateralmente osservare le variazioni a monitor (il solo libretto d’istruzioni d’uso non basta). Dove lavoro io (fortunatamente) ho a disposizione diversi modelli/marche…districarsi tra la marea di sigle non è semplice, ma una volta compresa la logica di funzionamento tutto diventa più semplice da capire.

Migliorare la qualità del sonno, eliminare la sedazione non necessaria, una quotidiana valutazione dei criteri di weaning sono target da raggiungere. Lavorare nella penombra riducendo al minimo i rumori notturni non è sempre facile; un controllo serrato, al fine di evitare contenzioni e uso protratto di sedativi, dei pazienti che “non fanno i bravi ragazzi composti”costa sacrificio e parecchia energia; una quotidiana ricerca testarda e sistematica dei criteri di svezzamento comporta l’analisi di più fattori rispetto ad una più comoda e sicura (per chi assiste)ventilazione meccanica. Questi tre obiettivi richiedono senz’altro tanta “professionale pazienza”ma agevolano il raggiungimento del traguardo finale.

Lavorare nell’ottica di non fare danni. La ventilazione meccanica è un trattamento complesso che si sostituisce al malato secondo diversi livelli e modalità, un traghetto utile a superare la defaillance respiratoria. In tale lasso temporale (che può essere anche molto lungo) si deve evitare di arrecare ulteriori danni polmonari come: VILI (Ventilator Induced Lung Injury), VIDD (Ventilator Induced Diaphragmatic Dysfunction), atelectrauma oltre che a mettere in atto misure preventive contro la minaccia costante della polmonite associata alla ventilazione (VAP, Ventilator Associated Pneumonia).

Conoscere e “condividere” il paziente. Questo  è un altro punto cruciale.

Conoscere anche in parte il vissuto del paziente, la sfera emotiva, la sfera affettiva mi ha aiutato ad entrare in una “mistica simbiosi”unica, irripetibile, imprevedibile che sfugge al freddo controllo di un protocollo/questionario/cartella.

La mia esperienza (criticabile) mi ha permesso di capire che sono parte di un processo che vuole tutelare la salute, un nobile ingranaggio che deve condividere il malato. La condivisione della conoscenza e degli obiettivi tra i protagonisti (medici, infermieri, fisioterapisti, parenti, etc) sono il giusto propellente che promuove la salute. Agendo da soli non si va da nessuna parte (in ferie sì)…questo è lavoro per grandi squadre con grandi obiettivi.

Cristian

 

 

References

1. Thille AW, Roche-Campo F, Brochard L (2015) Ten reasons to be more attentive to patients when setting the ventilator. Intensive Care Med.;42(4):572-5.

2. Misak CJ (2004) The critical care experience: a patient’s view. Am J Respir Crit Care Med 170:357–359

3. Bulleri E, Fusi C (2015) Manuale di monitoraggio grafico della ventilazione meccanica. Farelibrieditore

4. Natalini G (2015) Available from: http://www.ventilab.org/2015/07/26/come-utilizzare-la-ventilazione-meccanica-per-favorire-il-sonno/

5. Natalini G (2013) Available from: http: http://www.ventilab.org/2013/03/17/lo-svezzamento-weaning-dalla-ventilazione-meccanica-quando-e-come/