Pronazione: dai concetti base alla pratica

In considerazione dell’ingente numero di gravi polmoniti interstiziali da SARS-CoV-2, ho ritenuto utile proporre un piccolo riassunto relativo alla teoria e alle tecniche della pronazione.

La posizione prona prevede il posizionamento del paziente con il lato ventrale verso il basso e il lato dorsale verso l’alto.

Perchè pronare i pazienti in ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)?

In posizione supina nell’ARDS il parenchima polmonare presenta edema omogeneamente distribuito dallo sterno alle vertebre determinando un aumento del peso ed un aumento delle pressioni idrostatiche trasmesse in tutto il polmone. La perdita di gas alveolare nelle regioni declivi del polmone è dovuta alla compressione esercitata dalle forze gravitazionali del parenchima polmonare sovrastante e del cuore.

In posizione prona il principale effetto è la ridistribuzione per gravità dei liquidi: dalle zone dorsali (soggette a spremitura delle forze gravitazionali del parenchima polmonare) il liquido si sposta verso le zone ventrali che prima erano aerate. In aggiunta a questo beneficio le zone dorsali ora sono meno soggette alla pressione del cuore, perché convoglia il suo peso principalmente sullo sterno. In posizione prona vi è, tendenzialmente, una riduzione dello shunt poiché aumenta la quota di polmone in cui vi è sia perfusione che ventilazione. Nello specifico la perfusione non varia , ciò che cambia è la distribuzione di ventilazione, la gravità sposta i liquidi e tendenzialmente le zone dorsali, che inizialmente sono quelle più perfuse, si riaprono.

Figura 1. TAC torace in posizione supina a fine espirazione (A) e a fine inspirazione (B). Da notare il miglioramento della ventilazione nelle zone dorsali durante pronazione a fine espirazione (C) e fine inspirazione (D). Immagine tratta da Kallet RH. A comprehensive Review of Prone Position in ARDS. Respir Care. 2015 Nov;60(11):1660-87

Per diversi anni il target ricercato era il miglioramento dell’ossigenazione. Oggi i malati che rispondono alla pronazione sono quelli in cui scende (anche solo in minima parte), a parità di ventilazione, l’anidride carbonica. Questo significherebbe che oltre alla riduzione dello shunt, la manovra contribuisce a distribuire meglio la ventilazione. In tale condizione si produrrebbe così un aumento della ventilazione alveolare con conseguente rimozione di CO2.

In posizione prona vi può essere un peggioramento della driving pressure perchè in alcuni pazienti vi è una riduzione dell’elasticità della gabbia toracica, ma in molti casi questa diminuzione è compensata dal miglioramento dell’elasticità del polmone.

La pronazione è un utile strumento protettivo dal VILI (Ventilator Induced Lung Injury). Se le zone più chiuse sono quelle più soggette alle forze gravitazionali del parenchima polmonare, la pressione da esercitare per vincere la resistenza cardiaca è altissima, ma girando il malato quelle zone potrebbero essere più facilmente reclutabili a pressioni che non danneggiano il polmone.

In sintesi durante pronazione:

  • miglioramento dell’ossigenazione per reclutamento delle regioni dorsali che supera il dereclutamento delle regioni ventrali (che ora si trovano in condizione sfavorevole) e la perfusione polmonare ancora prevalente nelle zone dorsali sortiscono l’effetto di una maggiore ventilazione in aree perfuse con tendenziale riduzione dello shunt intra polmonare. Il vero target oggi è il miglioramento della ridistribuzione della ventilazione;
  • prevenzione del VILI. Se da supino la ventilazione è ai limiti della tollerabilità per generare dei danni sul parenchima è bene pronarli, potrebbero rispondere alle manovre di reclutamento e con pressioni inferiori;
  • è opportuno il monitoraggio dell’emodinamica in continuo per diminuzione del precarico con conseguenti e possibili disfunzioni ventricolari dx/sx comportanti shock cardiogeno (la pronazione non è esente da complicanze gravi). Se con la postura prona si distribuisce meglio la ventilazione, diminuisce la pressione polmonare comportando una diminuzione del lavoro del ventricolo destro.

Tutte le linee guida di gestione dell’insufficienza respiratoria con rapporto PaO2/FiO2 inferiore a 150mmHg includono la pronazione, possibilmente per almeno 18 ore al giorno, producendo benefici in termini di sopravvivenza. La manovra dovrebbe essere eseguita ed è raccomandata con cinque operatori, perchè il rapporto tra sicurezza e complicanze è numero-dipendente.

La pronazione ha delle controindicazioni relative (instabilità emodinamica, emottisi, tracheostomia recente, grave obesità, recente arresto cardiaco), ed assolute (traumi con instabilità della colonna, addome aperto, ischemia addominale). Da non trascurare poi i rischi di compromissione dell’integrità cutanea, lesione corneale, dislocazione dei presidi (tubo endotracheale, catetere arterioso, venoso periferico, centrale, drenaggi), lesioni articolari, emesi.

Figura 2. Distretti corporei sottoposti a maggior pressione durante supinazione e pronazione. Immagine tratta da Chiumello D et al. Effects of thoraco-pelvic supports during prone position in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: a physiological study. Critical Care 2006, 10:R87

In tempi precedenti l’era Covid-19, l’esecuzione di una corretta pronazione necessitava già di un planning adeguato con riprogrammazione delle normali attività, organizzazione del personale (che è bene dire e ricordare fosse già risicato e sotto organico da diversi anni) e che presupponeva il coinvolgimento diretto e la supervisione di personale esperto. Oggi in occasione della pandemia da coronavirus molte realtà si trovano a dover gestire tantissimi pazienti complessi, con carichi di lavoro eccezionali e non sempre con personale esperto nella pratica. Anche nell’insufficienza respiratoria grave da COVID-19 è incluso il trattamento precoce e periodico con pronazione. Ben consci che non sempre è possibile convogliare un numero adeguato di persone, laddove indicata, la pronazione può essere eseguita anche a tre operatori, accettandone una quota di rischio che deve essere assolutamente considerata. Nei video sono proposte delle metodiche ed un contributo è stato messo a disposizione da un collega ed amico (Alberto Lucchini).

Pronazione a cinque operatori

 

 

Pronazione a tre operatori

 

A tutti un caro saluto e mai mollare!

Cristian

 

Bibliografia consultata

Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J 2002; 20: 1017–1028

Protti A, Chiumello D, Cressoni M. Relationship beetween gas exchange response to prone position and lung recruitability during acute respiratory failure. Intensive Care Med (2009) 35:1011-1017

Gattinoni L, Pesenti A. The concept of ” baby lung”. Intensive Care Med. 2005 Jun;31(6):776-84.

Kopterides P, Siempos I, Armaganidis A. Prone positioning in hypoxemic respiratory failure: Meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care; 2009; 24: 89-100

Ball C, Adams J, Boyce S. Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive and Critic. Care Nurs; 2001; 17: 94-104

Rowe C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care; 2004; 9 (2): 50-57

Lucchini A, Bambi S, Mattiussi E, Elli S, Villa L, Bondi H, Rona R, Fumagalli R, Foti G. Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome Patients: A Retrospective Analysis of Complications. Dimens Crit Care Nurs. 2020 Jan/Feb;39(1):39-46

Lucchini A, De Felippis C, Pelucchi G, Grasselli G, Patroniti N, Castagna L, Foti G, Pesenti A, Fumagalli R. Application of prone position in hypoxaemic patients supported by veno-venous ECMO. Intensive Crit Care Nurs. 2018 Oct;48:61-68. doi: 10.1016/j.iccn.2018.04.002. Epub 2018 Jul 20

Murthy S, Gomersall C, Fowler RCare for Critically Ill Patients with COVID-19. JAMA. Published online March 11, 2020

Appunti da 28° Meeting GiViTI, Giacomo Bellani, University of Milan Bicocca A.O. San Gerardo Monza

Guerin C et al. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2013;368:2159-68

5 pensieri su “Pronazione: dai concetti base alla pratica

  1. Ciao Cristian, complimenti per il post, molto attuale. Per quanto riguarda la gestione del paziente prono hai qualche consiglio ? Perché la nostra difficoltà sta proprio in quello. Fino all’anno scorso era nostra abitudine variare la posizione del capo e arti superiori ogni due ore (sempre posizione del nuotatore). Ultimamente, per il numero consistente di pronazioni e la gestione delle varie attività, è capitato di mantenere il capo fisso in una stessa posizione per tutta la durata della pronazione, monitorandolo sempre, ma nella maggior parte dei casi senza avere lesioni cutanee o edemi. Quindi la domanda è: consiglieresti di modificare comunque la posizione di testa e braccia o potremmo mantenere la stessa posizione ? Quali sono i presidi/cuscini più indicati ? Grazie. A presto !!!

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    • Non vi è indicazione a girare la testa ogni 4 ore ; se il malato è stato messo prono, bene nel letto (sta in quel modo per 16-18 ore senza muovere testa e braccia); il riposizionamento può essere legato esclusivamente ad eccezioni che possono essere lo scivolamento del malato, sposizionamento del cuscino o ciambella.
      Il razionale di far cambiare posizione delle braccia: in realtà si è notato alle dimissioni e a distanza di tempo che i malati, anche se non tutti in dipendenza di caratteristiche e tempi di pronazione, avevano difficoltà a muovere l’arto posizionato in alto. Quindi pare essere preferibile mantenere le braccia lungo il corpo con i palmi rivolti verso l’alto.

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  2. In questo articolo trovi poi l’esperienza del gruppo di lavoro del San Gerardo di Monza e consigli utilissimi anche per l’utilizzo dei device Lucchini A, De Felippis C, Pelucchi G, Grasselli G, Patroniti N, Castagna L, Foti G, Pesenti A, Fumagalli R. Application of prone position in hypoxaemic patients supported by veno-venous ECMO. Intensive Crit Care Nurs. 2018 Oct;48:61-68. doi: 10.1016/j.iccn.2018.04.002. Epub 2018 Jul 20

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