NIV, come iniziare?

Istruzioni per il lettore: nel testo si riportano accorgimenti maturati nella mia piccola esperienza (quindi perfettamente opinabili), unita a dati emersi dalla letteratura. Qualsiasi impostazione ventilatoria è su indicazione e condivisione medica (per gli amanti delle diagnosi infermieristiche si tratta di un problema collaborativo). Non si discuteranno le prestazioni, tipologie di interfaccia e modelli di ventilatore, perché aspetti fortemente legati a risorse e “abitudini” locali.

Negli ultimi decenni l’efficacia della NIV è stata dimostrata per diverse condizioni cliniche (ad esempio edema polmonare cardiogeno, riacutizzazione di BPCO e insufficienza respiratoria acuta in pazienti immunocompromessi). Con una crescente esperienza, anche i casi difficili di insufficienza respiratoria acuta possono essere trattati con NIV. Il mio approccio iniziale all’assistito consiste nel mostrare i vari presidi e nell’illustrare brevemente come funzionano. Cerco di rassicurarlo e motivarlo a collaborare (di solito stipulo un “patto o contratto di fiducia” con scadenze temporali e semplici obiettivi) e lo istruisco a coordinare la sua respirazione con i cicli del ventilatore. Per ridurre lo stress e migliorare il comfort, posiziono l’assistito nel letto con dispositivi di supporto come cuscini e rotoli e elevo la testa del letto a 60-90°. Quando posiziono l’interfaccia sul viso, la mantengo in posizione per 1-2 minuti, con il supporto del ventilatore (vedi successivamente il setting). Fisso la maschera solo nel momento in cui è adattata comodamente ed eviti un’eccessiva tenuta (inizialmente quanto basta per evitare perdite eccessive). Richiedo all’assistito nelle fasi iniziali di chiudere gli occhi, di rilassarsi il più possibile, e quando la fame d’aria tende a placarsi, un respiro “nasale”. Evito la frase ricorrente e devastante… ”Respiri bene” ( se fosse in grado non necessiterebbe di NIV).

I soggetti si dovrebbero gestire senza sedazione, ma se considerata necessaria si consiglia di prevenire l’ipoventilazione alveolare e/o la perdita della protezione delle vie aeree. Le impostazioni iniziali del ventilatore sono fondamentali per garantire un equilibrio tra buona tolleranza alla NIV e il miglioramento degli scambi respiratori.

Pressione inspiratoria: sebbene le condizioni cliniche che richiedono l’uso di NIV sono molteplici, uno degli obiettivi fondamentali è mettere a riposo i muscoli inspiratori. Si consiglia di scegliere il supporto inspiratorio (PS o IPAP) in modo da ottenere un volume corrente espirato di 6-8 ml/kg (peso corporeo ideale). Di solito, questo obiettivo è facilmente realizzabile entro i primi 5-10 minuti, a partire da un basso supporto (3-5 cmH2O), con successivo aumento di 2-3 cmH2O alla volta, e collaterale valutazione di perdite aeree (< 0,4 L / s o < 25 L / min) e grado di tolleranza dell’assistito. Questa procedura generalmente dà alla persona il tempo di familiarizzare con il trattamento e mi consente di valutare le risposte (figura 1).

Figura 1. La valutazione della curva di flusso: la prima curva indica intensa attività dei muscoli inspiratori, la seconda e terza indicano una riduzione, mentre la quarta traccia manifesta uno scarico deciso del lavoro dell’assistito.

Il supporto è generalmente regolato per rendere il flusso inspiratorio sulla curva flusso-tempo il più decrescente possibile. L’approccio iniziale per quanto riguarda la PEEP segue la logica sopra descritta, con un inizio cauto a 3-5 cmH2O fino a raggiungere gradualmente il target prefissato. La valutazione sommativa della pressione applicata alle vie aeree richiede successivi aggiustamenti di PS e/o PEEP, osservando per ciascuna variabile l’effetto sull’interazione paziente-ventilatore. Quando si utilizza un casco, si consiglia spesso di utilizzare i più alti livelli di PEEP e PS clinicamente indicati e tollerati dal soggetto per aumentare l’elastanza del sistema e migliorare la sensibilità al trigger. Come regola generale si consiglia di effettuare singole variazioni del setting, intervallate da un tempo ragionevole per valutare le risposte ottenute dall’interazione assistito/macchina.

La frazione di ossigeno ispirato (FiO2) è solitamente titolata per ottenere SpO2>90%. Il Trigger inspiratorio è principalmente basato sul flusso ed è impostato il più sensibile possibile a patto che non generi auto-ciclaggio. Il passaggio del ventilatore dall’inspirazione all’espirazione (ciclaggio) dovrebbe corrispondere alla fine dello sforzo inspiratorio neurale. Si consiglia un’impostazione iniziale del 30-50% per le malattie polmonari ostruttive e di circa il 10-20% per altri tipi di insufficienza respiratoria acuta. Si ricorda che il ciclaggio più lento può aumentare il tempo inspiratorio, mentre il ciclaggio più veloce nei soggetti BPCO è generalmente utile, in quanto riduce il rischio di ciclaggi ritardati, PEEP intrinseca e sforzi inefficaci. Quanto esposto è vero solo se l’attività inspiratoria non è eccessiva e, qualora lo fosse, le possibili variazioni di setting sono pressoché ininfluenti. Per un approfondimento clicca qui.

Il Rise time è importante per ridurre lo sforzo inspiratorio e migliorare la sincronizzazione. Tuttavia, questa impostazione deve essere adattata alla tolleranza e al comfort del soggetto. Un tempo di salita iniziale di 0,10 secondi potrebbe essere adatto alla maggior parte dei casi. Per un approfondimento clicca qui.

Gli allarmi del ventilatore devono essere bilanciati per mantenere alta la sicurezza e ridurre l’inquinamento acustico (nei primi minuti tacito tutti gli allarmi). Successivamente, imposto l’allarme di apnea, volume corrente basso o elevato, ventilazione minuto minima, frequenza respiratoria (generalmente >30 o adattata al drive respiratorio), pressione di Picco (30-35 cmH2O), PEEP bassa (inferiore di 1 cmH2O al valore impostato).

L’assistito deve essere monitorato attentamente all’inizio e regolarmente in seguito (ogni 15-30 minuti per le prime 2 ore). Il monitoraggio è fondamentale per determinare se gli obiettivi iniziali sono stati raggiunti e la frequenza delle valutazioni successive dipenderà dall’evoluzione del quadro clinico. Quando il miglioramento è lento o se temo un eventuale deterioramento, eseguo valutazioni più frequenti. Un obiettivo fondamentale è la riduzione della dispnea che dipende da un adeguato supporto e dalla capacità della persona di rilassarsi abbastanza da consentire al ventilatore di assumere parte del carico di lavoro respiratorio.

I risultati oggettivi da monitorare sono: frequenza respiratoria e cardiaca, pressione sanguigna, livello di coscienza, utilizzo muscolatura accessoria, lesioni cutanee. Impostazioni del ventilatore appropriate si tradurranno in una riduzione della dispnea, della tachipnea e dell’uso dei muscoli accessori. L’attivazione dei muscoli accessori inspiratori (sternocleidomastoideo e muscoli scaleni) di solito indica un supporto insufficiente, mentre l’attivazione di quelli espiratori può suggerire impostazioni inappropriate di ciclaggio o di livello PEEP.

Dopo aver scaricato i muscoli respiratori da un lavoro eccessivo, inizio a ridurre il supporto, accettando un livello di attività respiratoria compatibile con le risorse muscolari. Il controllo del volume espiratorio è importante per garantire un’adeguata ventilazione alveolare, viceversa un elevato volume (> 9,5 ml/Kg di peso corporeo ideale), in soggetti con ipossiemia da moderata a grave, è stato associato a fallimento della NIV. Le asincronie assistito-ventilatore e le perdite aeree le valuto attraverso l’analisi della forma d’onda di flusso/volume/pressione. Le asincronie devono essere gestite riducendo le perdite, regolando il trigger inspiratorio, il livello di PS, il ciclaggio ed il rise time.

La valutazione degli scambi respiratori è consigliata con emogasanalisi prima del trattamento e 30 – 60 minuti dopo l’inizio. Il miglioramento di SpO2, pH e PaCO2 entro 1-2 ore dal supporto del ventilatore di solito indicano il successo della NIV.

Figura 2. Variabili di riferimento dell’HACOR Score

Ti consiglio per una valutazione veloce l’utilizzo del punteggio HACOR, figura 2, (sebbene necessiti di ulteriori studi di validazione, è uno strumento potenzialmente utile per la previsione del fallimento della NIV per valori >5 nei soggetti ipossiemici). Il successo della NIV dipende non solo dalla causa dell’insufficienza respiratoria e dalle caratteristiche dei soggetti, ma anche dal momento in cui si avvia il trattamento e dalle impostazioni ventilatorie. Altro aspetto rilevante ed essenziale per il successo della tecnica è la competenza dei sanitari, il grado di esperienza e la collaborazione interdisciplinare. Nella tabella 1 ho riassunto i principali accorgimenti infermieristici secondo situazione.

Tabella 1
Situazione  Accorgimenti infermieristici
Se un soggetto non migliora entro 1-2 orePredisponi il materiale per l’intubazione. Il ritardo nell’intubazione aumenta il rischio di complicanze respiratorie o cardiache con morbilità e mortalità correlate.
Prevenzione lesioni da pressioneInterponi morbide guarnizione in silicone o idrocolloidi nelle sedi di maggior pressione, considera l’uso di una maschera nasale, pause di trattamento da 30 a 90 minuti ogni 3-4 ore. Evita di stringere eccessivamente il sistema di fissaggio.
ClaustrofobiaConsidera l’uso di una maschera nasale
Tosse produttivaConsidera l’uso di una maschera nasale
Umidificazione delle vie aereeL’umidificazione attiva potrebbe ridurre il lavoro respiratorio e accumulo di anidride carbonica rispetto agli scambiatori di calore e umidità, riducendo lo spazio morto e la resistenza al flusso
Distensione gastricaRaramente è clinicamente significativa finché le pressioni delle vie aeree rimangono al di sotto della pressione di apertura esofagea (PS + PEEP ≤ 18 cmH2O). Tuttavia, vomito e aspirazione sono possibili complicazioni. L’uso di routine di un tubo nasogastrico non è raccomandato perché può promuovere perdite d’aria. Inoltre, la probabilità di lesioni cutanee è aumentata
In corso di sedazioneMonitora l’ipoventilazione alveolare o la perdita della protezione delle vie aeree
Attivazione muscoli respiratoriMonitora l’attivazione dei muscoli inspiratori accessori (sternocleidomastoideo e muscoli scaleni), e l’attivazione di muscolatura espiratoria
Valutazione oggettivaFrequenza respiratoria e cardiaca, pressione sanguigna, livello di coscienza, uso muscolatura accessoria, riduzione/assenza di asincronie, valutazione emogasanalitica, lesioni cutanee. Considera HACOR Score
Valutazione soggettivaRiduzione o assenza di dispnea, confort

Un caro saluto, Cristian

Bibliografia consultata

  1. Davidson AC,  Banham S, Elliott M, et al. BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax 2016;71:ii1–ii35.
  2. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017;50.
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  6. Vargas F, Thille A, Lyazidi A, et al. Helmet with specific settings versus facemask for noninvasive ventilation. Crit Care Med 2009;37:1921-1928.
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  8. Duan J, Han X, Bai L, et al. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients. Intensive Care Med. 2017;43:192-199.

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