A cura di Enrico Bulleri
Gli effetti negativi e positivi di una pressione di supporto (PS) “alta” o “bassa” sono descritti in larga misura in letteratura [1-5]. Ad esempio, elevati livelli di supporto possono indurre effetti dannosi sul paziente ventilato: iperventilazione, iperinflazione che può causare sforzi inefficaci, frequente, associazione all’autociclaggio, frammentazione del sonno, disfunzione diaframmatica e apnea. Tuttavia, il carico di lavoro che induce affaticamento dei muscoli respiratori comporta la necessaria scelta di ridurre/attenuare lo sforzo attraverso impostazioni caratterizzate da elevato supporto del ventilatore.
Un supporto basso, di contro, può esporre i pazienti a: eccessivo affaticamento, ipoventilazione, eccessivo sforzo inspiratorio, intolleranza alla ventilazione non invasiva. Queste conseguenze, di fatto, vanificano il trattamento ventilatorio, tuttavia, la rimozione progressiva del PS è fondamentale durante lo svezzamento.
Si intuisce facilmente che la pressione di supporto, alta o bassa che sia, non è dannosa o curativa a priori, ma dipende dalle caratteristiche cliniche dell’assistito.
Una delle domande frequenti (a cui fatico dare una risposta semplice) è “quale livello di PS imposto?”. La difficoltà nella risposta deriva dalla consapevolezza che non è possibile standardizzare la PS e illudersi che questa possa andare bene per tutti. Ciò che per un paziente può essere considerato un supporto adeguato non è scontato, ovviamente, che lo sia anche per il vicino di letto. L’unica risposta sensata e sicura che si può dare a questa domanda è: “dipende principalmente dall’obiettivo clinico che vogliamo raggiungere (far riposare, far lavorare più intensamente o far mantenere uno sforzo respiratorio normale) e dalle caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio con cui ci stiamo confrontando”.
Quindi, approfitto di questo post per presentare velocemente le variabili in gioco durante l’impostazione della PS, introducendo così un grosso capitolo che vedrà uno sviluppo futuro attraverso casi clinici mirati.
Partiamo!
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Spezzo con questo post il tema delle modalità di ventilazione e riprendo l’interazione paziente-ventilatore asincrona. Negli articoli precedenti ho trattato l’autociclaggio, lo sforzo inefficace e l’asincronia di flusso. Oggi presento il doppio trigger (double triggering or breath stacking), un’alterazione che si verifica con una discreta frequenza e che cela anch’essa potenziali effetti deleteri. Questa asincronia si instaura maggiormente in pazienti con grave danno polmonare e drive respiratorio elevato1. 
Per rispondere a questa domanda è necessario definire cosa si intende per fallimento del weaning. Questo è definito come l’insuccesso di un tentativo di respiro spontaneo (spontaneous breathing trial – SBT) o la necessità di supporto ventilatorio (incluso la ventilazione non invasiva) entro le 48 ore dopo l’estubazione.28 Benché il fallimento dell’estubazione sia come definizione ben accettata, trattandosi della necessità di reintubazione entro ore o giorni a seguito di una estubazione pianificata, in realtà in letteratura l’intervallo utilizzato nelle varie definizioni varia da 48 ore, a 72 ore, ad una settimana.27 Nei pazienti che necessitano di oltre 7 giorni di weaning dopo il primo SBT fallito la mortalità si attesta al 13% contro il 7% nei pazienti che impiegano un tempo minore per esser svezzati.28 
Triggerlab ha chiesto, per i suoi sempre più numerosi lettori, un regalo natalizio. Il regalo è già arrivato e vi proponiamo un’ampia dissertazione in materia di svezzamento dal ventilatore, che abbiamo suddiviso in tre parti e che pubblicheremo con frequenza settimanale. Questo meraviglioso contributo ci è stato offerto da due amici e colleghi, che sono tra i massimi esperti nazionali in tema di assistenza infermieristica al paziente critico e autori di numerose pubblicazioni su riviste infermieristiche e mediche, italiane ed internazionali: Stefano Bambi1 e Alberto Lucchini2
In questo post non tratto una particolare tematica inerente la ventilazione, ma divulgo con piacere un progetto che è diventato realtà. L’esperienza positiva rilevata in termini di partecipazione e indice di gradimento scaturita dal progetto “le curve che tolgono il fiato” ci ha spinto ad elaborare una piattaforma formativa ben più ampia e variegata. L’ottima notizia risiede nel fatto che il programma è stato approvato, con nostra grande soddisfazione, dall’Università Cattolica del Sacro Cuore. Il Corso di Perfezionamento ha lo scopo di fornire agli infermieri approfondimenti, nonché acquisizioni ex novo, di competenze cliniche e gestionali nel campo della ventilazione meccanica e dell’assistenza al paziente ventilato artificialmente. 
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Mi sono imbattuto in questo breve, ma intenso articolo di Thille (1), scaturito in risposta alle considerazioni di un altro lavoro (2) in cui si analizzava il punto di vista del paziente durante la ventilazione meccanica. Gli autori provano a sintetizzare 10 punti chiave per affrontare la delicata interazione tra paziente e ventilatore. Il mio post vuole affrontarne qualcuno proponendoti una lettura alternativa.
Triggerlab 