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Questo nuovo libro è stato sviluppato con l’obiettivo di spiegare e divulgare tematiche legate alla ventilazione meccanica che spesso sono di difficile reperimento e comprensione. Sebbene il nostro target dichiarato sia l’ambito infermieristico, il libro è stato ritenuto da esperti del settore utile e spendibile anche per il corpo medico. Si è preferito affrontare l’argomento ventilazione senza la classica dicotomia tra invasività e non invasività, volgendo l’attenzione verso la base comune che le contraddistingue, cioè l’applicazione di pressioni positive all’apparato respiratorio. Il “viaggio” che ti proponiamo prevede un approccio formativo che inizia spiegando le forze in gioco quando si ventila un paziente e la relazione di tali variabili inserite all’interno dell’equazione di moto. Abbiamo sviluppato un metodo di analisi che riteniamo utile per affrontare la vasta gamma di modalità di ventilazione presenti sul mercato (trattando nello specifico le più utilizzate al mondo) e per rilevare le asincronie tra paziente e ventilatore (spiegando le principali alterazioni riportate in letteratura). Il filo conduttore dei primi quattro capitoli è senz’altro il monitoraggio grafico che può aiutare sensibilmente i sanitari nel comprendere aspetti che possono essere di grande utilità al letto del malato. Il quinto capitolo affronta una tematica complessa e caratterizzata da anni di studi e ricerche volte a trovare il migliore approccio possibile ai pazienti con ARDS. La speranza è di rendere al lettore un’analisi fedele della storia e degli scenari futuri di sviluppo, al contempo l’ambizione di spiegare in modo semplice le misure avanzate di meccanica respiratoria. Ci teniamo a sottolineare che questo lavoro è stato interamente sviluppato da me ed Enrico, senza l’ausilio di editor, grafici, aziende o sponsorizzazioni. Il nostro motore è la passione per il nostro lavoro!
INDICE
1. Concetti fondamentali
1.1 Differenza tra respiro spontaneo e ventilazione meccanica
1.2 Cos’è il flusso?
1.3 Cos’è la pressione?
1.4 Equazione di moto dell’apparato respiratorio
1.4.1 PEEP totale (P0)
1.4.1.1 Come si misura la Palv a fine espirazione?
1.4.1.2 Quanta PEEPe impostare in presenza di PEEPi
1.4.1.3 Come rilevare la flow limitation
1.4.2 La driving pressure
1.4.2.1 Come misurare la driving pressure?
1.4.2.2 Cos’è la pressione di plateau (Pplat)?
1.4.2.3 Come misurare la Pplat?
1.4.2.4 Quale importanza attribuire alla pressione di plateau?
1.4.2.5 Quale importanza attribuire alla driving pressure?
1.4.3 La pressione resistiva
1.4.3.1 Cos’è la pressione di picco?
1.4.4 Riassumendo
1.5 Impostazioni base e monitoraggio numerico
1.5.1 Tempi di ciclo respiratorio e rapporto I:E
1.5.2 Trigger inspiratorio
1.5.3 Pressione limite di sicurezza (Pmax)
1.5.4 Rise time
1.5.5 La costante di tempo (τ)
1.5.6 Gestione del flusso dei gas freschi con i ventilatori d’anestesia
Ⅰ. VERIFICA LE TUE CONOSCENZE
2. Il metodo d’analisi
2.1 Obiettivo 1: rilevare la logica di ventilazione
2.2 Obiettivo 2: rilevare le asincronie
3. Logiche di ventilazione
3.1 Ventilazioni controllate
3.1.1 Volume controlled ventilation (VCV) with constant flow
3.1.1.1 La variabile indipendente durante VCV
3.1.1.2 La variabile dipendente durante VCV
3.1.1.3 Stress index
3.1.1.4 Tempo di pausa inspiratoria (Tp%)
3.1.2 Pressure Controlled Ventilation (PCV)
3.1.2.1 La variabile indipendente durante PCV
3.1.2.2 La variabile dipendente durante PCV
3.1.2.3 Valutare la costante di tempo del sistema respiratorio (τ)
durante ventilazioni pressometriche
3.1.2.3.1 L’effetto di compliance e resistenza sulla curva
di flusso durante PCV
3.1.3 Pressure Controlled Ventilation–Volume Guaranteed (PCV-VG)
3.1.3.1 Setting e monitoraggio grafico in PCV-VG
3.2 Ventilazioni assistite
3.2.1 Pressure Support Ventilation (PSV)
3.2.1.1 Quale livello di PS impostare?
3.2.1.2 Misure di meccanica respiratoria statiche durante PSV
3.2.1.3 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
3.2.2 Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP)
3.2.3 Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
3.2.3.1 Come settare APRV
3.3 Ventilazioni assistite controllate (A/C)
3.3.1 Variazioni del rapporto I:E durante A/C
3.4 Ventilazioni proporzionali
3.4.1 Proportional Assist Ventilation (PAV) e Proportional Pressure
Support (PPS)
3.4.2 Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA)
3.4.2.1 Posizionamento e verifica del catetere EAdi
3.4.2.2 Caratteristiche del monitoraggio grafico
3.5 Ventilazioni miste
3.5.1 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)
3.5.2 Adaptive Support Ventilation (ASV)
3.5.2.1 Pattern respiratorio ottimale: frequenza respiratoria
target (FR target) e volume corrente
4. Le asincronie
4.1 Sforzo inefficace
4.1.1 Come rilevare uno sforzo inefficace
4.1.2 Possibili soluzioni
4.2 Auto-ciclaggio
4.2.1 Come rilevare un auto-ciclaggio
4.2.2 Possibili soluzioni
4.3 Doppio trigger
4.3.1 Come rilevare un doppio trigger
4.3.2 Possibili soluzioni
4.4 Ciclaggio anticipato
4.4.1 Come rilevare un ciclaggio anticipato
4.4.2 Possibili soluzioni
4.5 Ciclaggio anticipato e doppio trigger (due facce della stessa medaglia)
4.6 Trigger inverso
4.6.1 Come rilevare un reverse triggering
4.7 Ciclaggio ritardato
4.7.1 Come rilevare un ciclaggio ritardato
4.7.2 Possibili soluzioni
4.7.3 Perdite aeree e ritardo nel ciclaggio del ventilatore
4.8 Asincronia di flusso
4.8.1 Rilevare l’asincronia di flusso durante VCV
4.8.2 Possibili soluzioni
4.8.3 Rilevare “l’asincronia di flusso” durante ventilazioni pressometriche
4.8.4 Possibili soluzioni
Ⅱ VERIFICA LE TUE CONOSCENZE
5. ARDS e VILI
5.1 Definizione di ARDS
5.2 Baby lung, sponge lung model e pronazione
5.3 Stress e strain
5.3.1 Barotrauma e volutrauma
5.3.1.1 Pressione di plateau
5.3.1.2 Pressione transpolmonare e pressione esofagea
5.3.1.2.1 Posizionamento e verifica del palloncino esofageo
5.3.1.2.2 Come si misura la pressione transpolmonare?
5.3.1.3 Pressione di plateau VS pressione transpolmonare
5.3.1.4 Driving pressure e driving pressure transpolmonare
5.3.2 Atelectrauma
5.3.2.1 Scelta della PEEP guidata dalla PaO2
5.3.2.2 Scelta della PEEP guidata dalla miglior compliance
5.3.2.3 Scelta della PEEP guidata dalla pressione transpolmonare
di fine espirazione
5.3.3 Mechanical power
5.4 Patient Self Inflicted Lung Injury (P-SILI)
Triggerlab 