Filtro ostruito: approfondimento

Oggi voglio proporvi un approfondimento del caso presentato da Cristian nel post del 1/2/16   prendendo spunto dalla domanda che una collega mi ha fatto qualche giorno fa:

  • Abbiamo lo stesso monitoraggio grafico anche quando ad ostruirsi è il filtro HME (Heat and Moisture Exchanger, utilizzato per l’umidificazione passiva e il riscaldamento delle vie aeree) posizionato vicino al tubo endotracheale?

Prima di rispondere faccio un piccolo riassunto del monitoraggio in questione (Figura 1). Osserva l’immagine e prova anche tu a ricavarne le informazioni più importanti, poi continua a leggere.

img1
Figura 1

Dalle curve si intuisce, senza ombra di dubbio, che abbiamo un problema (al di la del fatto che si è in grado o meno di trovare la soluzione) per due motivi:

  1. La curva di Pressione/Tempo (PAW) NON TORNA rapidamente al livello di PEEP durante la fase espiratoria. Da notare la grande differenza tra PAW (curva gialla) e pressione “attesa” (linea tratteggiata in bianco).
  2. La curva di Flusso/Tempo mostra i segni di un’intensa attività dei muscoli, sia in fase inspiratoria (il flusso non decresce dopo il picco iniziale ma resta costante), che espiratoria (il flusso espiratorio non decresce dopo il suo picco, anzi resta costante). Nota la differenza con la curva di flusso espiratorio attesa (linea tratteggiata in bianco).

Nella figura 1 rileviamo, quindi, la concomitante presenza di un’espirazione forzata e la PAW che rimane ben oltre il livello di PEEP. Questa “anomalia” persiste per quasi tutta la fase espiratoria, infatti  solo negli ultimi 0,5 secondi  si assiste ad un ritorno della pressione al livello di PEEP ed un flusso espiratorio che decade a zero l/min, (condizione che è correlata alla cessazione dell’intensa attività dei muscoli o all’esaurimento del volume di riserva espiratorio). Nell’analisi del monitoraggio grafico queste alterazioni sono sufficienti a far suonare un campanello d’allarme nella nostra testa e a porci degli interrogativi.

Il problema, in questo caso, era dato dal filtro antibatterico ostruito posizionato tra il corrugato e il circuito espiratorio interno del ventilatore, nella figura 2 ho cercato di riprodurre e schematizzare quanto successo:

fig2e3
Figura 2

Durante l’espirazione la valvola inspiratoria rimane “chiusa” impedendo così all’aria di uscire e monitorizza costantemente la pressione fornendo in tempo reale la curva di pressione sul monitor (PAW). L’aria, per essere eliminata, deve quindi attraversare in sequenza:

  1. via espiratoria del corrugato,
  2. il filtro antibatterico,
  3. la valvola espiratoria.

Nel nostro caso il filtro antibatterico è ostruito da condensa e secrezioni. Il paziente per vincere le resistenze e riuscire ad espirare è costretto ad utilizzare con forza la muscolatura. Il lavoro espiratorio che ne deriva provoca l’aumento della pressione all’interno del corrugato, che viene letta dal trasduttore del circuito inspiratorio e presentata sulla PAW.


Torniamo alla domanda iniziale del post:

“Quando ad ostruirsi è il filtro HME abbiamo lo stesso monitoraggio?”

fig3
Figura 3

La risposta è che abbiamo lo stesso problema, anche più grave sotto alcuni punti di vista, MA NON LO STESSO MONITORAGGIO.

Quando si ostruisce il filtro HME, posizionato tra il tubo endotracheale e la “Y” del corrugato (figura 3), il paziente ha un problema in più, perché oltre allo sforzo che deve compiere per espirare si aggiunge anche quello che deve fare per inspirare. La stessa resistenza che si oppone all’espirazione si verifica, in questo caso, anche nell’inspirazione: condizione che può velocizzare il deterioramento clinico, a meno che non ce se ne accorga rapidamente.

Un altro aspetto che complica la vita, quando ad ostruirsi è il filtro HME, è che non si verificherà un aumento della pressione all’interno del corrugato dato che l’ostruzione è subito dopo il tubo (figura 3), quindi sul monitor del ventilatore non ci sarà nessun aumento della PAW durante l’espirazione! ATTENZIONE, abbiamo meno indizi per riuscire ad intervenire tempestivamente. Potranno comunque presentarsi graficamente segni di intensa attività respiratoria che abbinati alla valutazione dei segni e sintomi guideranno all’identificazione del problema.

TAKE HOME MESSAGE

  1. Se la pressione non torna al livello di PEEP durante l’espirazione il problema può essere dato da un’ostruzione nel circuito espiratorio.
  2. La gravità e l’urgenza del quadro dipenderà dalla gravità dell’ostruzione.
  3. Se non si interviene rapidamente si avrà un aumento rilevante del lavoro respiratorio a carico del paziente e un rapido deterioramento delle condizioni cliniche.
  4. Allertare subito il medico se non si capisce velocemente dove sta il problema, se la sostituzione del filtro non produce miglioramenti significativi e se l’operazione non consente una risoluzione in autonomia.
Un saluto a tutti
Enrico Bulleri
Cristian Fusi


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