HOW BIZARRE? Quando un filtro può fare la differenza

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In questo nuovo post presento un caso particolare. Il paziente, intubato ed in ventilazione PSV (Pressure Support Ventilation), presenta un monitoraggio grafico bizzarro mai visto prima, (figura 1). Il signor “Rossi” mostra segni di chiaro affaticamento respiratorio, senza desaturazione (i valori si attestano attorno al 96-97%), lieve tachicardia e lieve ipertensione.

Post 3
Figura 1. Monitoraggio grafico di un paziente che ventila in PSV, con PS 8cmH2O, PEEP 5 cmH2O.

 

Prima di affrontare il caso è lecito, forse, chiedersi:

  • Il cambiamento delle condizioni cliniche del paziente è correlato ad un peggioramento dell’insufficienza respiratoria?
  • Abbiamo informazioni sufficienti per trovare una risposta, ad esempio è utile un’emogasanalisi o un rx torace?

Per rispondere a queste domande è necessario analizzare prima ciò che è immediatamente disponibile: la valutazione di un oggettivo affaticamento respiratorio e del monitoraggio grafico.

Come giungere ad una soluzione?

Il modo più semplice è riproporre il metodo presentato nei due post precedenti e che brevemente ricordo:

  1. Individua le curve di Pressione/tempo e Flusso/Tempo;
  2. Individua la fase inspiratoria ed espiratoria;
  3. Verifica l’attivazione dei muscoli inspiratori (segni di trigger);
  4. Valuta come si modifica la pressione in fase inspiratoria;
  5. Rileva l’eventuale attivazione dei muscoli espiratori;
  6. Osserva la fase espiratoria.

Considero scontate l’individuazione dei primi due punti, balzando così diretti al terzo.

3. Il segno di trigger si evidenzia dalla piccola deflessione o incisura prima dell’inizio dell’atto assistito. Per facilitarne la visualizzazione ho tracciato una linea, tratteggiata in rosso, che rappresenta il livello di PEEP. Si nota che il paziente attiva il trigger (scendendo sotto tale valore) innescando l’insufflazione del ventilatore, (figura 2). Il trigger inspiratorio impostato, per completezza d’informazione, era a flusso e con massima sensibilità.

Segno trigger 2

Figura 2. Nel dettaglio sulla curva di pressione-tempo è stato tratteggiato il livello di PEEP, per meglio evidenziare lo sforzo del paziente che attiva il trigger inspiratorio.                                                

4. Valuta come si modifica la pressione in fase inspiratoria.

La pressione, (guardando la curva di pressione-tempo, la prima traccia in giallo) in fase inspiratoria dopo l’attivazione del trigger sicuramente aumenta, ma presenta in seguito un andamento che merita un approfondimento. Nella figura 3 sono state suddivise le “quote” di pressione e oltre al livello di PEEP è stato aggiunto, tratteggiato in azzurro, il valore di Pressione di Picco ed infine in giallo il Pressure Support impostato. La Pressione di Picco è il valore massimo che il ventilatore registra durante la fase inspiratoria e in questo caso il valore è 13 cmH20 , dato dalla somma di PEEP 5 cmH20 e PS 8 cmH20. Tale livello dovrebbe essere mantenuto costante in condizione di insufflazione passiva, ma il nostro paziente presenta un’intensa attività dei muscoli inspiratori che non permette al ventilatore di pressurizzare l’apparato respiratorio fin dall’inizio. Solo al termine dell’inspirazione il paziente si “rilascia” consentendo alla macchina il raggiungimento del valore atteso. A ulteriore conferma di questa analisi, se osservi la curva di flusso nella figura 1 noterai come questa assuma un aspetto “tondeggiante”, meglio definito sinusoidale, chiaro segno che conferma l’attività inspiratoria del paziente.

Livelli di pressione
Figura 3. Nel dettaglio sulla curva di pressione è stato tratteggiato in rosso il livello di PEEP, il valore di Pressione di Picco in azzurro, ed in giallo il livello di Pressure Support sopra PEEP. Solo al termine dell’insufflazione il paziente si rilascia e permette l’insufflazione del ventilatore.
  1. Rileva l’eventuale attivazione dei muscoli espiratori.

In questa fase è necessario osservare nello specifico il lasso temporale che intercorre tra la fine dell’inspirazione e l’inizio dell’espirazione. La fine dell’inspirazione è stata già affrontata nel punto 4, mentre rimane l’inizio dell’espirazione…che presenta qualcosa di strano. In condizioni di normalità mi aspetterei un repentino calo della pressione fino al livello di PEEP, come mostrato nella figura 4, ma questo avviene solo per un breve tratto. Sebbene vi sia qualcosa che non quadra, certo è che in questa fase non rileviamo una prematura attivazione dei muscoli espiratori.

Pressione
Figura 4. In questa immagine è riprodotta la curva di pressione/tempo in un paziente passivo che ventila in pressione controllata. Da notare come decade repentinamente, al termine della fase inspiratoria, la pressione sino al valore di PEEP.

6.Valuta la fase espiratoria.

La fase espiratoria è molto diversa da ciò che mi aspetterei. Nella figura 5 ho tratteggiato sulla curva di pressione e sulla curva di flusso la morfologia “ideale”, o meglio, in condizione di espirazione fisiologica. Sulla prima traccia è grossolanamente evidente come la pressione non scende, anzi disegna un plateau che permane per quasi tutta l’espirazione. La pressione decresce solo in prossimità dell’inizio di un nuovo atto inspiratorio. Nella seconda traccia, il flusso mostra uno scarso iniziale picco negativo e che continua a mantenersi su tale valore fino a quando la muscolatura espiratoria si rilascia per lasciar spazio alla fase inspiratoria. Questi indizi mostrano chiaramente quanto sia intenso lo sforzo espiratorio…ma perché? Il paziente presenta forse una patologia ostruttiva acuta?

figura 5
Figura 5. Curve di pressione e flusso”fisiologiche”tratteggiate in azzurro e rosso.

La soluzione.

Prima di addentrarci in cervellotiche teorie e supposizioni, ci siamo limitati in prima istanza a controllare le sezioni dedicate all’espirazione. Il controllo effettuato al tubo endotracheale mostrava l’assoluta assenza di secrezioni e soprattutto il paziente, una volta deconnesso dal ventilatore, non mostrava più un’espirazione  impegnata: il problema non era certo una patologia ostruttiva acuta. Il cerchio si restringeva al controllo del corrugato bitubo (sezione espiratoria) e all’umidificazione attiva: tutto perfettamente in ordine. Al termine si controllava il filtro antibatterico posto sul circuito espiratorio e qui la sorpresa: la presenza di un’eccessiva umidità al suo interno unita sicuramente ad un uso protratto oltre il consentito, creava una eccessiva resistenza all’espirazione del paziente (di fatto espirava contro un “muro”). L’immediata sostituzione ha consentito di ripristinare una ventilazione adeguata alla necessità del paziente. Il monitoraggio grafico, in seguito, è tornato ad avere un aspetto molto più rassicurante. Insieme al nostro medico abbiamo dapprima creato i presupposti (rilevando precocemente un’alterazione) e poi attuato misure concrete per risolvere un problema a beneficio del paziente.

Rispondendo alle domande iniziali è evidente come in questo caso siano state sufficienti la valutazione della meccanica respiratoria e l’analisi del monitoraggio grafico per risolvere velocemente un problema che avrebbe generato a lungo andare un più grave deterioramento delle condizioni cliniche.

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3 pensieri su “HOW BIZARRE? Quando un filtro può fare la differenza

  1. Ciao Cristian, complimenti per il post.
    Volevo chiederti se un aumento di pressione durante la fase espiratoria si può rilevare anche semplicemente in presenza un’espirazione forzata o per forza deve essere associato ad un ostruzione nella via espiratoria.
    Grazie

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  2. Ciao Nadia, ti ringrazio per l’apprezzamento!
    Provo a rispondere alla tua domanda. L’aumento di pressione durante la fase espiratoria si può rilevare anche in presenza di un’attivazione dei muscoli espiratori, ma con riserva… Le variabili in gioco sono l’intensità dello sforzo del paziente e la velocità di dissipazione della pressione da parte del ventilatore (che può ritardare qualche istante per l’inversione delle valvole nel passaggio da inspirazione ad espirazione). L’associazione tra questi due “fattori” può determinare un aumento, ma è circoscritto piuttosto alle fasi iniziali dell’espirazione, infatti è piuttosto comune notare in questi casi, dopo un’iniziale e rapida caduta della pressione, una fase in cui questa decresce linearmente fino a raggiungere il livello di PEEP impostato. L’alterazione che hai visto nel post determina un aumento considerevole della pressione per tutta la durata dell’espirazione perché il paziente espira “contro” un’ostacolo che non consente lo smaltimento del flusso.
    A mio parere è sempre meglio, per valutare l’entità dell’attivazione dei muscoli espiratori, l’analisi in prima istanza della curva flusso/tempo. Spero di esserti stato utile, Cristian

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