Weaning da ventilazione meccanica in terapia intensiva. Molte domande…alcune risposte. Parte 3/3

Quali sono le conseguenze per i pazienti che non vengono liberati dal ventilatore?

Santa Claus on a rikschaPer rispondere a questa domanda è necessario definire cosa si intende per fallimento del weaning. Questo è definito come l’insuccesso di un tentativo di respiro spontaneo (spontaneous breathing trial – SBT) o la necessità di supporto ventilatorio (incluso la ventilazione non invasiva) entro le 48 ore dopo l’estubazione.28 Benché il fallimento dell’estubazione sia come definizione ben accettata, trattandosi della necessità di reintubazione entro ore o giorni a seguito di una estubazione pianificata, in realtà in letteratura l’intervallo utilizzato nelle varie definizioni varia da 48 ore, a 72 ore, ad una settimana.27 Nei pazienti che necessitano di oltre 7 giorni di weaning dopo il primo SBT fallito la mortalità si attesta al 13% contro il 7% nei pazienti che impiegano un tempo minore per esser svezzati.28

 Estubazione: a cosa stare attenti?

Le principali cause di insufficienza respiratoria post-estubazione che richiede una reintubazione in percentuali tra il 4% ed il 33%31sono: insufficienza respiratoria, insufficienza cardiaca congestizia, aspirazione, eccesso di secrezioni, ostruzione delle vie aeree superiori.8 Anche se non ci sono analisi costo-beneficio precise, per alcuni autori una quota di reintubazioni tra il 5% ed il 20% è considerate ragionevole.31

Per quanto riguarda il rischio di stridor post-estubazione (dovuto ad edema laringeo), sembra esser più frequente nei pazienti intubato da oltre 36 ore, ed ha una incidenza variabile tra il 6% ed il 37%. 13 L’edema laringeo post-estubazione (presente nel 5%-15% dei pazienti) è dovuto alla pressione esercitata dal tubo tracheale ed è favorito dalle condizioni di intubazione e dalla durata di ventilazione meccanica.32 I pazienti ad alto rischio di stridor post-estubazione (cioè quelli che hanno esperito un’intubazione traumatica, quelli intubati da oltre 6 giorni, quelli con un tubo tracheale grande, le femmine, o quelli reintubati dopo estubazione non pianificata) dovrebbero esser sottoposti preventivamente, rispetto all’estubazione, al cuff leak test.13 Inoltre, nel caso che questi pazienti risultano pronti per essere estubati, ma siano positivi al cuff leak test (cioè perdita di aria assente), è suggerito, in accordo a moderati livelli di evidenze, di esser sottoposti a somministrazione di corticosteroidi sistemici almeno 4 ore prima di procedere all’estubazione.13 Il cuff leak test si esegue con la deflazione della cuffia del tubo tracheale, monitorando la perdita attraverso il volume corrente espirato.5 Con la proporzione (volume corrente espirato/volume corrente inspirato)x100, valori sotto il 12%-16% sono predittivi di reintubazione. Perdite inferiori a 110 ml tra volume corrente inspirato ed espirato sono predittive di stridor post estubazione.5

Cosa c’entra la tracheostomia con il weaning?

La tracheostomia rimanda immediatamente al concetto di ventilazione meccanica prolungata (Prolonged Mechanical Ventilation – PMV) e quindi all’attenta selezione dei pazienti che precocemente possono essere individuati per andare incontro alla metodica, evitando al contempo di tracheostomizzare coloro che possono esser facilmente svezzati e estubati.33 I vantaggi del tubo tracheostomico sono molteplici: prevenzione del danno delle vie aeree da prolungata intubazione translaringea, facile accesso alle vie aeree inferiori per l’aspirazione, riduzione dello spazio morto anatomico, via aerea stabile nella ventilazione meccanica prolungata, riduzione del lavoro respiratorio elastico e resistivo, con riduzione delle resistenze delle vie aeree e della PEEP intrinseca.33 Inoltre la tracheostomia permette di avere un migliore accesso al cavo orale per l’effettuazione di igiene, consente l’assunzione di cibo e liquidi, migliora il comfort e riduce le necessità di sedo-analgesia date dal tubo translaringeo, e favorisce la mobilizzazione precoce.31 Di contro, le possibili complicanze sono: sanguinamento, infezione, stenosi tracheale e morte.33 Il timing per l’esecuzione della tracheostomia è tuttora dibattuto e non vi è consenso. Perlopiù viene eseguita tra il secondo ed il decimo giorno dopo l’intubazione.33

In generale la previsione di ventilazione meccanica che si prolunga per oltre 14 giorni rappresenta il cut-off per procedere a tracheostomia, oltre, naturalmente, a problemi relativi ai riflessi protettivi delle vie aeree, e all’ostruzione delle vie aeree superiori.9

Un elemento fondamentale, da tenere sempre in mente, è che la tracheostomia è molto frequentemente la condizione sine qua non per cui un paziente, anche se non ancora liberato dalla ventilazione meccanica, possa esser trasferito (cioè dimesso) dalla terapia intensiva. Tanto più, che spesso viene eseguita proprio in prossimità della dimissione del paziente stesso.9

Per quanto riguarda la decannulazione, anche in questo caso non vi sono precise indicazioni rispetto alla tempistica. Sicuramente il paziente dovrebbe avere un drive respiratorio adeguato, la capacità di tossire efficacemente e la capacità di proteggere le vie aeree.33

Weaning long term: cosa fare?

In generale, manca una chiara ed univoca definizione di paziente dipendente dal ventilatore, dato che alcuni studi e sistemi di classificazione individuano la long-term ventilation dopo il 2° giorno di ventilazione, altri dopo il 5° giorno, mentre addirittura qualcuno identifica il cut-off a 40 giorni. Molti accettano una soglia di 14 giorni, e qualcuno di 21 giorni, con almeno 6 ore al giorno di connessione alla macchina.9

Non è possibile pensare di esser esaustivi rispetto alle problematiche dei pazienti in fase di weaning prolungato. In ogni caso ci sono alcuni aspetti di cui è necessario accennare, e dei quali si deve per forza tener di conto nella gestione dei bisogni clinici di questa categoria di pazienti. Il primo punto è la risoluzione delle cause che hanno determinato l’insorgenza dell’insufficienza respiratoria e del bisogno di ventilazione meccanica, o delle complicanze ad essa associate e che mantengono il paziente nello stato di necessità del supporto ventilatorio.14 La gestione dei settaggi ventilatori deve esser volta a minimizzare il lavoro respiratorio del paziente, gestire la PEEP intrinseca una volta individuata, dato che interferisce con il trigger inspiratorio, e a migliorare la sincronia paziente-ventilatore, mediante l’accurata lettura dei diagrammi di flusso, pressione e volume. Per verificare se il livello di PSV erogato determini sovrassistenza del paziente, è possibile misurare il Pressure Muscle Index (PMI).34 La formula per la rilevazione del PMI è la seguente:  PMI = PEL,RSI – (PEEP + PS), dove PEL,RSI è la Pressione di ritorno elastico dell’apparato respiratorio ottenuta mediante occlusione di fine inspirazione.34 Il PMI è un buon indicatore di lavoro elastico, ma non di quello resistivo: non è quindi indicato per valutare lo sforzo inspiratorio di pazienti con prevalente quota resistiva del carico respiratorio (BPCO, asma).34 Laddove indicato, il PSV può essere regolato in modo da mantenere un PMI compreso fra 2 e 6 cm H2O, comunque occorre evitare PMI< 0 indicativi di sovra-assistenza ventilatoria.34 Non sedare o aumentare il livello di PSV per calcolare il PMI poiché tali manovre influenzano pesantemente lo sforzo inspiratorio. Gli autori consigliano di ripetere la manovra tre volte al fine di ottenere una misurazione affidabile.34 

Anche l’uso di una nuova modalità ventilatoria che è basata sui segnali neurali (Neurally Adjusted Ventilatory Assist – NAVA), può essere utile per minimizzare le asincronie e migliorare il lavoro respiratorio.14

La funzione cardiovascolare, studiata particolarmente con l’ecocardiografia bedside, dovrebbe esser ottimizzata, per individuare precocemente segni di scompenso cardiaco sistolico e diastolico sinistro, e disfunzione sinistra indotta da ischemia miocardica. Il sovraccarico idrico andrebbe gestito prima di iniziare il weaning.14

La Critical Illness Neuro-Muscular Abnormalities (CINMA), che comprende insieme la Critical Illness Polyneuropathy and Myopathy può coinvolgere fino al 25% dei pazienti in ventilazione meccanica per almeno 7 giorni in terapia intensiva e complicare notevolmente il weaning. Il controllo dei livelli di glicemia e la riabilitazione precoce sono suggerite come strategie per ridurne la severità e facilitare il recupero del paziente.9

L’impiego di fisioterapia e terapia occupazionale in combinazione alternata con sessioni di stimolazione transcutanea elettrica neuromuscolare, necessita di maggiore approfondimento, anche rispetto al solo impiego di fisioterapia e terapia occupazionale.14

Sembrano promettenti anche gli impieghi di spirometri incentivatori per il rafforzamento della muscolatura respiratoria. L’allenamento dei muscoli dovrebbe produrre maggiori risultati in termini di successo nel weaning.14

I pazienti con deficit neuromuscolari, con lesioni spinali e malattie polmonari restrittive possono avere importanti alterazioni della clearence mucociliare correlate a tosse inefficace, assieme alla debolezza/paralisi muscolare.35 In queste categorie di pazienti, tecniche di stimolazione della tosse attraverso il reclutamento di volume polmonare, la tosse manualmente assistita e l’insufflazione-deflazione meccanica possono in taluni casi essere utili strategie per promuovere lo svezzamento con successo.35

Tra gli accorgimenti volti alla riduzione del carico respiratorio del paziente, oltre ad escludere condizioni restrittive come la presenza di versamento pleurico, particolare attenzione dovrebbe esser volta alla gestione di tutti gli elementi che determinano distensione addominale: stipsi, gas, ascite.9

Anche gli aspetti psicologici sono di gran lunga importanti e devono esser tenuti in considerazione: lo screening sistematico di ansia, depressione, disturbo da stress post-traumatico (PTSD), e delirium deve essere implementato data l’influenza che queste condizioni hanno sugli esiti del weaning.14

In coniugazione a quanto detto è raccomandato porre particolare attenzione nel favorire ritmi di sonno-veglia adeguati, mantenendo ambienti oscurati durante la notte, e in generale un ambiente il più possibile accogliente per la persona, in modo da prevenire e ridurre disturbi neuro-psicologici.9

Punti chiave

Il weaning rimane ancora un territorio della medicina intensiva da approfondire, in quanto coinvolge il paziente nella sua multidimensionalità, particolarmente se la ventilazione meccanica si protrae nel tempo. La cura del paziente in svezzamento richiede pertanto l’attenzione di un’equipe multidisciplinare. Molti degli strumenti diagnostici e di supporto a disposizione necessitano di essere ulteriormente studiati e migliorati in funzione degli esiti da raggiungere. In sostanza, per minimizzare il rischio di ritardi nel weaning è necessario un approccio a 3 step:

  • misura dei predittori di weaning per capire se ci può esser spazio per tollerare il weaning;
  • esecuzione di uno SBT come test confermativo;
  • se superato, un trial di estubazione.14

Triggerlab augura a tutti un Buon Natale e Felice Anno Nuovo!!! Arrivederci all’anno prossimo con nuovi lavori e nuove interessanti collaborazioni!

                                                                                                                           Cristian & Enrico

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