Come gestire la sedazione nel weaning?

Le linee guida di American College of Chest Physicians/American Thoracic Society, pubblicate nel 2017, raccomandano (condizionatamente, e sulla base di evidenze scientifiche di bassa qualità) nello svezzamento dei pazienti acuti ospedalizzati sottoposti a ventilazione meccanica invasiva da oltre 24 ore, di utilizzare protocolli per tentare di minimizzare la sedazione.15

Adeguati livelli di sedazione ed analgesia sono un obiettivo importante da perseguire per i pazienti in ventilazione meccanica, per minimizzare ansia e dolore, ma senza interferire con la capacità del paziente di respirare spontaneamente, a meno che non sia necessario per motivi clinici (per esempio le prime fasi di trattamento dei quadri più severi di ARDS).¹¹ Il valore della necessità di interrompere quotidianamente la sedazione è ormai ampiamente riconosciuto, per l’esito in termini di riduzione di durata della ventilazione. I protocolli di sedazione e di svezzamento dalla ventilazione si stanno progressivamente integrando (si veda i concetti alla base dell’ABCDE bundle), dal momento che proprio durante l’interruzione della sedazione ed il tentativo di risveglio del paziente si può, al contempo, verificare la presenza dei criteri di inizio di uno SBT.¹¹

 

Quali modalità ventilatorie sono più efficaci per il weaning?

Il ruolo dell’Intermittent Mandatory Ventilation (IMV, SIMV nella sua versione attuale, cioè sincronizzata con gli atti spontanei del paziente) nel weaning è stato fortemente rimesso in discussione dal momento che bassi livelli di IMV comportano maggiore sforzo del paziente durante sia gli atti spontanei che quelli obbligati, rispetto ad altre modalità ventilatorie.¹⁶ Per questo la IMV non viene considerata adeguata a valutare la capacità di weaning del paziente. In ogni caso questa metodica, caratterizzata dalla riduzione di 1-2 atti/m’ obbligati in una certa cornice temporale, non dovrebbe essere usata in pazienti con malattie polmonari croniche preesistenti, e a rischio di air trapping.¹⁶

Nel 2014 è uscita una revisione sistematica del gruppo Cochrane, che metteva a confronto l’utilizzo di Pressure Support Ventilation e di tubo a T in termini di efficacia e sicurezza per lo svezzamento dalla VM in pazienti ventilati invasivamente da almeno 24 ore.¹⁷ Gli autori hanno rilevato, a dispetto di un congruo numero di studi pubblicati, un basso livello di qualità degli studi.¹⁷ Comunque, considerando la classificazione dello svezzamento in 3 categorie, semplice, difficile, e prolungato, ci sono sufficienti prove di efficacia a favore dell’impiego di PSV rispetto al tubo a T in termini di successo degli spontaneous breathing trial di pazienti in weaning semplice.¹⁷

Le linee guida di American College of Chest Physicians/American Thoracic Society pubblicate nel 2017, raccomandano (condizionatamente e sulla base di evidenze scientifiche di moderata qualità) nello svezzamento dei pazienti acuti ospedalizzati sottoposti a ventilazione meccanica invasiva da oltre 24 ore, di aggiungere un supporto ventilatorio di 5-8 cmH₂O durante l’esecuzione di un SBT, invece che farlo semplicemente con tubo a T o CPAP.¹⁵

Tra le funzioni di alcuni ventilatori, che vengono studiate per comprendere al meglio il possibile ruolo esercitato durante il weaning, c’è l’Automatic Tube Compensation (ATC).¹⁸ Questa modalità, disponibile in ventilatori Drager^© e Covidien^©, permette di compensare automaticamente e adeguatamente il carico di lavoro respiratorio imposto dalle resistenze offerte dalla via aerea artificiale. In genere il livello di compenso usato nel weaning è impostato al 100%.¹⁸ Al momento ci sono pochi studi che sembrano promettenti anche nell’uso di ATC in aggiunta a Pressure Support Ventilation, ma occorrono lavori più ampi per confermarne le evidenze.¹⁸

Seppur fondata su presupposti neurofisiologici solidi ed estremamente promettente dal punto di vista di funzionamento, al momento non ci sono sufficienti evidenze a sostegno dell’impiego esteso della Neurally Adjusted Ventilation Assist (NAVA) nel weaning, nonostante l’analisi dell’attività elettrica diaframmatica, con un supporto direttamente proporzionale alla richiesta muscolare, sia un concetto estremamente attuale e razionale.¹⁸

Che ruolo hanno le modalità ventilatorie a loop chiuso?

Le modalità ventilatorie a loop chiuso sono caratterizzate dalla capacità del ventilatore di analizzare dati relativi alle condizioni del paziente e a condurlo in modo automatico attraverso il processo di weaning dalla ventilazione meccanica. Queste modalità ventilatorie comprendono: la Mandatory Minute Volume (MMV), l’Adaptive Pressure Ventilation (che include tra le altre la Volume Support Ventilation – VSV, il Pressure Regulated Volume Control – PRVC, l’AutoFlow, ed il Volume Control+), l’AutoMode (che combina AutoMode il VSV and il PRVC in una singola modalità a seconda delle condizioni del paziente), l’Adaptive Support Ventilation (ASV), l’ Intellivent (che combina il loop chiuso della ASV con FiO₂ e PEEP), e la SmartCare/PS (dove PS sta per Pressure Support).¹⁹

Il razionale del weaning automatico risiede nel cercare di dare una risposta agli alti costi determinati dalla durata della ventilazione meccanica, dalla crescente domanda di ventilazione meccanica (anche per la popolazione sempre più anziana nelle terapie intensive), alla riduzione delle risorse umane e all’aumento dei carichi di lavoro, alla difficoltà di implementare conoscenze evidence based all’interno dei gruppi di lavoro nelle terapie intensive, e non ultimo, alle alte quote di errori e di mortalità.¹⁹

Si ritiene che l’implementazione di weaning automatizzato mediante protocolli computerizzati possa migliorare l’assistenza per mezzo della riduzione di errori causati dall’inesperienza e dalla mancanza di conoscenze degli operatori.²⁰ Di fatto, gli algoritmi a loop chiuso seguono regole precise in cui i parametri vengono aggiustati sulla base del feedback ricevuto dal paziente, ed assistono l’operatore nel compiere i giusti interventi, con il vantaggio di non esser soggetti a fatigue e a distrazioni.²⁰ Criteri ben stabiliti di ingresso per iniziare un trial di weaning forniscono la guida per i sistemi a loop chiuso, che erogano un pieno supporto prima dello svezzamento, riconoscono gli sforzi spontanei quasi immediatamente ed effettuano una valutazione continua e un aggiustamento dei parametri sulla base del feedback individuale ricevuto dal paziente.²⁰

Attualmente questo genere di modalità richiede maggiori approfondimenti per quanto riguarda gli esiti del weaning, che, per quanto positivi, rimangono limitati a pochi studi e dipendenti negli esiti da fattori come la quantità di personale disponibile, l’uso di protocolli, e le condizioni dei pazienti.¹⁹

Il gruppo Cochrane ha condotto una revisione sistematica specificatamente su 10 trial (654 pazienti) che hanno impiegato la tecnologia SmartCare™.²¹ Benchè gravati da alcuni bias, e quindi con limitato valore in termini di evidenze scientifiche, i risultati mostrano che l’uso di SmartCare™ rispetto a conduzioni dello svezzamento senza strategie automatizzate, riduce il tempo di weaning (differenza media -2.68 giorni, IC95%: -3.99 – -1.37; p < 0.0001), il tempo all’estubazione di successo (differenza media -0.99 giorni, IC95%: -1.89 – -0.09; p=0.03), la lunghezza di degenza in terapia intensiva (differenza media -5.70 giorni, IC95%: -10.54 – -0.85; p= 0.02) e la durata totale della ventilazione (differenza media -1.68 giorni, IC95%: -3.33 – -0.03; p = 0.05).²¹

Sempre la Cochrane Collaboration ha pubblicato una revisione sistematica basata su un solo trial clinico randomizzato su 300 pazienti postoperatori che ha comparato l’uso di SmartCare™ a quello di un protocollo scritto di Spontaneous Breathing Trial.^22. L’unico effetto dimostrato, è stato che lo SmartCare™ riduce significativamente il tempo al primo SBT (differenza media -0.34 giorni, CI95%: -0.60 to -0.08; p = 0.01), ma non influenza il tempo di svezzamento né alcun altro tipo di outcome.²²

In realtà i limiti dei sistemi automatizzati di weaning sono attualmente ancora molto evidenti, dato che risultano applicabili a popolazioni ristrette, i parametri di input sono selettivi e non integrati a sufficienza con i parametri emodinamici, senza considerare che non sono in grado di gestire condizioni sottostanti che possono generare distress del paziente. Inoltre questi sistemi non gestiscono i diversi passaggi del processo di liberazione dalla ventilazione e che sono correlati alla preparazione alla fase di estubazione.²⁰ Ad oggi, quindi, i sistemi automatizzati di svezzamento dalla ventilazione meccanica non possono esser considerati superiori a quelli di gestione manuale degli SBT, in particolare per i pazienti a media ed elevata complessità clinica.²⁰

La ventilazione non invasiva può aiutare a consolidare il weaning?

L’impiego della ventilazione non invasiva (noninvasive ventilation – NIV) in molti ambiti clinici con notevole successo ha fatto sì che da alcuni anni venga applicata anche ai pazienti che sono stati divezzati dalla ventilazione meccanica invasiva ed estubati, per prevenire le complicanze e la reintubazione.

La NIV trova il suo impiego a cavallo di 3 condizioni: nell’estubazione precoce del paziente per ridurne il tempo totale in ventilazione meccanica invasiva, per prevenire il fallimento post estubazione, e per recuperare una condizione di fallimento post estubazione.⁴

Il principio di utilizzo della NIV, è essenzialmente estubare il paziente che fallisce un SBT e metterlo subito in supporto ventilatorio non invasivo.¹⁸

Una recente revisione sistematica del gruppo Cochrane ha esaminato 16 studi, prevalentemente su pazienti con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), per un totale di 994 unità, in cui si comparava l’uso della NIV immediatamente dopo l’estubazione, rispetto al weaning invasivo continuativo.²³ I risultati sono molto positivi dal momento che l’impiego di NIV, rispetto al weaning invasivo continuo comporta una riduzione del rischio di morte (RR 0.53, IC95%: 0.36 – 0.80; migliore nei gruppi di pazienti con BPCO), di fallimento del weaning (RR 0.63, IC95%: 0.42 – 0.96), di polmoniti associate a ventilazione meccanica (RR 0.25, IC95%: 0.15 – 0.43), della lunghezza della degenza in terapia intensiva (differenza media −5.59 giorni, IC95%: −7.90 – −3.28) ed in ospedale (differenza media −6.04 giorni, IC95%: −9.22 – −2.87), e della durata totale della ventilazione meccanica (differenza media −5.64 giorni, IC 95%: −9.50 – −1.77).²³ Inoltre vi è una significativa riduzione del ricorso a tracheostomia (RR 0.19, IC95%: 0.08 – 0.47) e di reintubazione (RR 0.65, IC95%: 0.44 – 0.97).²³

I tentativi di NIV nella fase post-estubazione dovrebbero esser ben valutati entro la prima ora dall’inizio del supporto, dato che l’assenza di migliormento suggerirebbe il ricorso alla reintubazione del paziente. Hess asserisce che non è semplice individuare dei cut-off rigidi per la reintubazione; piuttosto è necessario interrogarsi sulla traiettoria clinica del paziente (trend stabile, in miglioramento, o in peggioramento?).⁴

Le linee guida di American College of Chest Physicians/American Thoracic Society pubblicate nel 2017, raccomandano fortemente (sulla base di evidenze scientifiche di moderata qualità) nello svezzamento dei pazienti sottoposti a VM da oltre 24 ore e che sono ad alto rischio di fallimento dell’estubazione (ipercapnia, BPCO, insufficienza cardiaca congestizia), di procedere ad estubazione se hanno passato lo SBT e l’impiego della NIV preventiva.¹⁵

 

L’esercizio dei muscoli inspiratori favorisce il weaning?

Una recente revisione sistematica su 394 provenienti da 10 studi, ha messo in mostra che, pur tenendo di conto della presenza di eterogeneità degli studi, l’esercizio di fisioterapia sui muscoli inspiratori produce un miglioramento della Pressione Inspiratoria Massimale – MIP (differenza media 7 cmH₂O, CI 95%: 5 – 9), del punteggio di Rapid Shallow Breathing Index – RSBI (differenza media 15 breaths/min/l, CI 95%: 8 –  23), e del successo di weaning (FR 1.34, CI 95%: 1.02  – 1.76).²⁴ Potenziali vantaggi sembrano esserci anche per la riduzione della lunghezza di degenza e della durata di NIV dopo l’estubazione.²⁴

Recentemente American Thoracic Society ed American College of Chest Physicians hanno emanato linee guida relative alla “liberazione” dalla ventilazione dei pazienti adulti in terapia intensive. Benché le evidenze scientifiche a supporto siano scarse, c’è consenso nel raccomandare la riabilitazione secondo protocollo, volta alla mobilizzazione precoce dei pazienti in ventilazione meccanica di durata superiore alle 24 ore.¹³

 

Ci sono accorgimenti da prendere in considerazione per il weaning in pazienti ad alto rischio di fallimento?

Ci sono categorie di pazienti considerate ad alto rischio di fallimento del weaning: anziani sopra i 65 anni, insufficienza respiratoria cronica e/o insufficienza cardiaca.²⁵ Per questi pazienti può essere opportuno seguire alcune specifiche attenzioni riassunte in un algoritmo di weaning specifico che prevede l’esecuzione di uno SBT di maggiore durata (120 minuti), mediante tubo a T, eseguendo le misure del Rapid Shallow Breathing Index deconnessi dal ventilatore, con spirometro, per avere misure più affidabili, tenendo sempre la soglia inferiore a 105, accanto a criteri laboratoristici e strumentali come una ScVO₂ non ridotta rispetto ai valori basali del 4.5% a 30 minuti dall’inizio del SBT, e un BNP non modificato del 20% a 2 ore dall’inizio del SBT. Anche l’esecuzione di ecodoppler cardiaco durante SBT può esser utile per identificare segni subclinici di insufficienza cardiaca.²⁵ Questi, accanto alla tolleranza del SBT sono i criteri per valutare la possibilità di estubazione, tenendo presente che nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica, l’esecuzione di un’emogasanalisi arteriosa pre-estubazione può far decidere, in presenza di ipercapnia, di ricorrere precocemente a NIV per prevenire il fallimento dell’estubazione.²⁵

Per quali motivi il weaning può fallire?

I problemi sottostanti il fallimento del weaning possono essere molteplici. McConville & Kress hanno riassunto i principali fattori di rischio per il fallimento dell’estubazione: 2 o più SBT consecutivi falliti, insufficienza cardiaca cronica, PaCO₂ > 45 mmHg dopo l’estubazione, più di una comorbidità associata a insufficienza cardiaca, tosse inefficace, stridor delle vie aeree superiori post-estubazione, età ≥ 65 anni, APACHE II score >12 il giorno dell’estubazione, paziente in terapia intensiva medica, pediatrica o polivalente, polmonite come causa di insufficienza respiratoria.²⁶ Altri autori riportano anche: RSI (f/VT) > 105, PaO₂/FIO₂ < 200, Glasgow Coma Scale ≤ 10, secrezioni abbondanti, riduzione superiore a 4.5% di ScVO2 dopo 30 minuti dall’inizio dell’SBT, Hb  ≤10 g/dl, pazienti neurologici, bilancio idrico positivo, aumento del BNP durante l’SBT.²⁷

L’alterazione della meccanica respiratoria è una delle principali cause. È data da aumento della resistenza delle vie aeree (presenza di via aerea artificiale, stenosi tracheale, tracheomalacia, tessuto di granulazione, broncocostrizione da patologie croniche, edema delle pareti bronchiali), dalla riduzione di compliance (dovuta alla presenza di edema o pus, atelectasie, malattie interstiziali, fibrosi polmonare, iperinflazione, ipertensione endoaddominale), e dalla presenza di PEEP intrinseca (PEEPi) (determinata da broncocostrizione e da tachipnea).²⁸

Un’altra importante causa è la disfunzione dei muscoli respiratori, in particolare quella del diaframma. Peraltro nelle patologie critiche, la debolezza diaframmatica sembra svilupparsi, molto rapidamente nell’arco di pochi giorni dall’inizio del supporto ventilatorio invasivo.²⁸

Al 6° giorno di ventilazione meccanica la forza generata dal diaframma è ridotta di 1/3.⁹ Tra le cause di riduzione della forza dei muscoli respiratori è necessario considerare lo stato nutrizionale, metabolico, ed endocrino.⁹ Anche le disfunzioni cardiache esercitano un ruolo importante nel fallimento del weaning, dato il loro stretto rapporto con la funzione polmonare. La riduzione delle pressioni intratoraciche durante tentativi di weaning tende a far aumentare il ritorno venoso e riduce la pressione atriale destra, con miglioramento della performance ventricolare destra e sinistra, ma può produrre insufficienza cardiaca in alcuni pazienti la funzione compromessa. Anche l’ipossiemia e l’ipercapnia possono far peggiorare la performance ventricolare a causa dell’aumentata richiesta di ossigeno da parte dei muscoli respiratori, così come l’aumento del tono simpatico produce incremento di postcarico.²⁸

Le disfunzioni cognitive, in particolare il delirium sono estremamente controproducenti per lo svezzamento. Il delirium di associa ad un rischio di ventilazione meccanica prolungata 7 volte più elevato.²⁸ Pazienti senza delirium vengono estubati con successo in misura maggiore a quelli con delirium diagnosticato al momento dell’inizio dell’SBT (81.5% vs 69.4%, p = 0.005).²⁹ Il delirium diagnosticato con CAM – ICU è un fattore di rischio per weaning difficile (OR 1.962, 95% CI: 1.201–3.205) e weaning prolungato (OR 2.318, 95% CI:1.272–4.226) rispetto al weaning semplice come categoria di riferimento.²⁹ Anche le difficoltà comunicative, ma in particolare la depressione, sembrano esercitare un ruolo importante nel fallimento del weaning.²⁸ Dal punto di vista metabolico, sia la malnutrizione che le disfunzioni tiroidee e surrenaliche possono influenzare gli esiti dello svezzamento.²⁸ Recentemente, uno studio retrospettivo condotto su 80 pazienti chirurgici e 70 medici, ha evidenziato livelli di sodiemia media più elevati nei pazienti chirurgici (147.1 ± 9.6 mmol/l versus 141.3 ± 6.7 mmol/l, p<0.001).³⁰ Per ogni aumento di 10 unità di sodio ematico al momento del trasferimento in weaning unit, si associava un incremento della durata di degenza di 2.5 giorni (IC95% -0.4 – 5.4; p=0.09). Questo rilievo sembra essere inedito in letteratura rispetto alle problematiche dello svezzamento.³⁰ Gli autori ipotizzano che possa esser legato ad un prolungamento del weaning dovuto alle alterazioni del sensorio che l’ipernatriemia può produrre e quindi ad una ridotta compliance ai trattamenti e all’assistenza erogata.³⁰ Infine vengono individuati dei fattori cosiddetti iatrogenici rispetto al mancato successo dei tentativi di svezzamento: l’estubazione non pianificata (come indicatore di mancata rilevazione di capacità di sostenere un tentativo di weaning), e le asincronie paziente-ventilatore, che necessitano di esser prontamente rilevate e gestite.²⁸

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