PCV-VG…un caso particolare

Ho concluso il post precedente con un esercizio (Figura 1) e mi complimento con i lettori che hanno provato a dare una risposta. Oggi lo riprendo cercando di capire quale ventilazione è effettivamente in corso e se è presente un’asincronia.

Immagine1
Figura 1

Per giungere ad una corretta analisi delle curve di ventilazione è consigliato (soprattutto ai meno esperti) l’utilizzo di una metodologia d’analisi delle curve, da anni questa tecnica si dimostra estremamente efficace nel guidare i colleghi ad un primo e corretto approccio al monitoraggio grafico della ventilazione.

Obiettivo 1: RICONOSCERE LA LOGICA DI VENTILAZIONE. (clicca qui per l’approfondimento)

  1. Il primo passo da compiere è sempre l’individuazione e quindi il riconoscimento delle curve di pressione/tempo e flusso/tempo sul monitor del ventilatore.
  2. Individua la fase inspiratoria e la fase espiratoria.
  3. Trova la variabile indipendente e controlla il setting della ventilazione.
  4. Verifica l’attivazione dei muscoli inspiratori.
Presentazione standard1
Figura 2

Tuttavia il metodo appena proposto su questo specifico caso vacilla in quanto dall’analisi delle impostazioni sorge spontaneo ipotizzare che la modalità di ventilazione, a cui il  paziente è sottoposto, sia una  pressione controllata a volume garantito o meglio un A/C PCV-VG (soprattutto se ci si limita a leggere l’acronimo riportato sul monitor o il setting).

Siamo proprio sicuri che si tratta di una PCV-VG?

Sebbene ci siano importanti elementi che facciano orientare verso questa modalità, si assiste ad una stranezza: osservando il monitoraggio grafico (figura 2) si nota che la curva di pressione (traccia gialla) rimane più o meno costante sul livello di PEEP anziché assumere la classica forma quadra durante l’inspirazione, mentre la curva di flusso (traccia verde) è sinusoidale. Ecco il paradosso: è stata impostata una PCV-VG ma di fatto il monitoraggio grafico suggerisce che il paziente sta ventilando in C-PAP.

Per rendere ancora più chiaro quanto detto, nella figura 3 si mettono a confronto i due monitoraggi: a destra il nostro caso particolare (figura 1) mentre a sinistra un paziente in C-PAP. Nonostante siano state impostate due ventilazioni differenti il monitoraggio grafico è il medesimo.

Lezione Buleri ucsc
Figura 3

Credo che a questo punto non ci siano più dubbi: al nostro paziente è stata impostata una PCV-VG ma di fatto sta ventilando con una C-PAP (ciclata a tempo) … Perché? si starà sviluppando un’asincronia?

Questa volta le asincronie non sono le colpevoli, la spiegazione di quanto sta accadendo è data dalla logica di funzionamento della PCV-VG. L’obiettivo di questa modalità è di applicare il livello di pressione NECESSARIO ad ottenere il VT impostato, il ventilatore continuerà ad adeguare la pressione applicata per raggiungere il VT prefissato.

In questo caso l’attività dei muscoli inspiratori è sufficiente ad ottenere da sola il volume impostato, per questo motivo il ventilatore non applica una pressione inspiratoria, ma si limita a mantenere il livello di PEEP durante il ciclo respiratorio.  Questa è l’analisi di un caso estremo, forse raro, ma che aiuta a comprendere la logica di funzionamento della PCV-VG, dove una ventilazione assistita\controllata si può trasformare in una C-PAP ciclata a tempo.

Sarà a questo punto utile ed estremamente proficuo per il paziente valutare con il medico di guardia l’effettiva necessità clinica di: una ventilazione assistita\controllata, la preoccupante espirazione forzata ed una frequenza respiratoria di 28 atti\min.

Il video qui sotto mostra l’andamento delle pressioni inspiratorie di un paziente in PCV-VG, si noterà che l’aumento progressivo della forza muscolare condurrà ad una conseguente riduzione della pressione applicata dal ventilatore.

TAKE HOME MESSAGE

  • Ciò che leggi sul ventilatore non è sempre la ventilazione effettivamente erogata.
  • In PCV-VG la pressione inspiratoria è costantemente regolata per ottenere il VT impostato: se il paziente è in grado di svolgere il 100% del lavoro respiratorio il ventilatore non applica nessuna pressione inspiratoria e di fatto ventila con una C-PAP ciclata a tempo.

Con questo esempio ho voluto ri-marcare un concetto molto importante: la comprensione delle logiche di ventilazione non può essere ignorata. Insieme al monitoraggio grafico rappresentano l’unico strumento utile per ricavare informazioni sull’interazione paziente-ventilatore e si ricorda che una buona sincronia è uno degli obiettivi fondamentali della ventilazione meccanica.

Rinnovo i miei complimenti a chi ha provato a dare una risposta (scrivendola o pensandola) a questo monitoraggio molto complesso. È mia opinione che l’importante non sia trovare subito le risposte…ma iniziare a ragionare!! Se ai colleghi infermieri nel 2018 interessa veramente l’acquisizione di nuove “competenze avanzate” è necessario rimanere al passo con l’evoluzione tecnologica e sfruttare anche questo sistema di monitoraggio troppo spesso ignorato.

Con questa provocazione vi saluto e auguro a tutti un buon San Valentino.

Enrico Bulleri

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