RISE TIME

Tra le diverse impostazioni che il ventilatore richiede, il rise time è tra quelle che solitamente non figura nel main menù. Basta questo per ignorarlo? Credo proprio di no e vediamo il perché.

Il Rise Time o tempo di salita, o ancora rampa, è un’impostazione presente su tutte le ventilazioni controllate, assistite e assistite/controllate. Rappresenta il tempo impiegato dalla curva che “comanda” la ventilazione (variabile indipendente) per passare da zero al proprio valore massimo. Nelle ventilazioni volumetriche è il tempo impiegato a raggiungere il picco di flusso inspiratorio, mentre nelle ventilazioni pressometriche è il tempo impiegato dalla pressione per raggiungere il suo punto più alto1. Di seguito si mostrano due diversi settaggi, ma che differiscono solo nell’impostazione del tempo di rampa.

Figura 1. Rise time impostato a 0 millisecondi.

La figura 1 mostra una ventilazione volumetrica, in cui possiamo osservare sul monitoraggio grafico l’erogazione del flusso inspiratorio in base all’impostazione scelta: nella curva di flusso la rampa è immediata (tempo di salita 0 millisecondi) e questo significa che a tempo zero viene raggiunto il picco di flusso.

 

Figura 2. Rise time impostato a 0,125 millisecondi.

La figura 2 mostra ancora una ventilazione volumetrica, ma con un’impostazione di rise time più lenta, infatti il tempo di salita è di 0,125 secondi. Nella curva di flusso-tempo si nota che il picco di flusso viene raggiunto più lentamente.

Ad uno primo sguardo questi due diversi settaggi possono apparire ininfluenti o un esercizio di stile. In realtà e soprattutto nei pazienti attivi, il rise time è uno strumento che può migliorarne l’interazione.

Il rise time si misura in frazioni di secondo. Qualche ventilatore ha un’impostazione molto intuitiva: bisogna scegliere il tempo di rise time (spesso in millisecondi), qualche altro lo esprime come percentuale del tempo inspiratorio. Comunque sia, più è basso il numero, più veloce è il rise time.

Esistono poi dei ventilatori (bastian contrari!) che indicano con 100% un rise time istantaneo e se la percentuale si abbassa il tempo di salita aumenta: in questo caso, più è basso è il numero, più lento è il rise time. A questo, in linea teorica generale, si deve aggiungere che le prestazioni di ciascun ventilatore possono differire nel raggiungimento del picco inspiratorio sebbene siano impostati con settaggi similari2. Per questi motivi, ma non solo, è sempre nostra premura raccomandare la consultazione del manuale delle istruzioni del ventilatore in uso (consiglio banale, ma sempre salutare).

Il tempo di salita esprime la rapidità con cui inizia l’insufflazione. La regolazione del rise time è importante soprattutto nei pazienti che interagiscono con il ventilatore, mentre è molto meno importante nei pazienti passivi.

Nei pazienti con patologie restrittive il rise time deve essere impostato con un tempo di salita veloce/breve. Vi sono evidenze che mostrano che un rise time lento aumenta il lavoro respiratorio e l’incidenza di asincronie 3-6.

Una rampa troppo veloce, di contro, può generare talvolta discomfort perché l’erogazione del flusso avviene talmente repentinamente da superare la capacità d’inspirazione del paziente, fenomeno definito in letteratura come pressure overshoot. Graficamente si manifesta con un singolo spike o più spikes con andamento decrescente (figura 3-4).

Figura 3. Rise time “veloce” e overshoot di pressione.
Figura 4. Rise time “veloce”e overshoot di pressione.

 

Take home message:

  1. Un rise time troppo veloce può generare discomfort;
  2. Un rise time troppo lento può determinare aumento del lavoro respiratorio, asincronie ed un minor volume corrente;
  3. Il monitoraggio grafico è indispensabile per valutare la corretta impostazione del tempo di salita;
  4. Il rise time, se impostato correttamente, può migliorare l’interazione tra paziente e ventilatore.

Un caro saluto a tutti, Cristian

Bibliografia

  1. Bulleri E, Fusi C. Manuale di monitoraggio grafico della ventilazione meccanica. Farelibri Editore, 2015
  2. Koyama Y et al. Comparison of the Adjustable Ranges of Inspiratory Pressurization During Pressure Controlled Continuous Mandatory Ventilation of 5 ICU Ventilators. Respir Care. 2018 Jul;63(7):849-858
  3. Bonmarchand G et al. Effects of pressure ramp slope values on the work of breathing during pressure support ventilation in restrictive patients. Crit Care Med 1999;27:715-22
  4. Chiumello D et al. The effects of pressurization rate on breathing pattern, work of breathing, gas exchange and patient comfort in pressure support ventilation. Eur Respir J 2001;18:107-14
  5. Costa R et al. Influence of ventilator settings on patient-ventilator synchrony during pressure support ventilation with different interfaces. Intensive Care Med 2010;36:1363-70
  6. Gonzales JF et al. Comparing the effects of rise time and inspiratory cycling criteria on six different mechanical ventilators. Respir Care 2013;58:465-73
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