Monitoraggio grafico? Da dove iniziare… (parte 1)

2014625191650_PassoBuzzAldrinQuando ho iniziato a lavorare in terapia intensiva il monitoraggio grafico mi è parso da subito complicato. Da una parte avevo formazione lacunosa e scarsa esperienza in tema di ventilazione meccanica, dall’altra faticavo moltissimo nel trovare informazioni e nozioni che mi potessero guidare anche solo a raggiungere obiettivi minimi. Per chi vuole iniziare ad addentrarsi nell’analisi del monitoraggio grafico potrà forse trovare utile il metodo d’analisi che propongo in questo post. Lo strumento ha lo scopo di “frammentare” le diverse fasi del ciclo respiratorio. Questa guida, suddivisa in sei punti, potrebbe facilitare l’interpretazione delle curve di ventilazione meccanica, aiutando chi è alle prime armi a non farsi scappare preziose informazioni. Per iniziare ti propongo i primi tre punti che costituiscono, a mio parere, la base minima e indispensabile.

 

  1. Individuare le curve di Pressione/tempo e Flusso/Tempo.

  2. Individuare la fase inspiratoria ed espiratoria;

  3. Verificare l’attivazione dei muscoli inspiratori (segni di trigger);

1. Come primo punto e inizio è utile identificare le curve di pressione-tempo e flusso-tempo. Da sole offrono la quasi totalità delle informazioni ottenibili dal monitoraggio grafico. La curva volume-tempo, ad esempio, può essere al momento ignorata perché solo in pochi casi può aiutarci. (Figura 1)

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Figura 1: La traccia gialla rappresenta la curva di pressione-tempo. Sull’asse delle ordinate vi è la pressione la cui unità di misura è cmH2O, sull’asse delle ascisse lo scorrere del tempo, (ogni tacchetta corrisponde ad un secondo). La traccia verde è la curva di flusso-tempo (l/min) e la traccia azzurra la curva volume-tempo (ml). Riconosci e focalizza l’attenzione sulle prime due.

 

La curva di pressione è facilmente riconoscibile perché, salvo rare eccezioni, mostra un andamento positivo sul piano cartesiano. Durante la fase inspiratoria la pressione deve aumentare, mentre in quella espiratoria tornare rapidamente al valore iniziale. La morfologia dell’onda dipenderà dalla modalità di ventilazione scelta e dal grado di interazione/attività del paziente. La curva di flusso, invece, presenterà una parte positiva ed una parte negativa . Il punto due, che segue, approfondisce questo aspetto.

2. Dobbiamo ora individuare la fase inspiratoria e quella espiratoria. Ogni ciclo respiratorio è composto di un’ispirazione e di un’espirazione e per identificarle basta osservare la curva flusso-tempo.

Fase inspiratoria: sul piano cartesiano il flusso è positivo, quindi sopra la linea dello zero. La forma dell’onda dipende dalla modalità di ventilazione in corso e dal grado di interazione/attività del paziente con il ventilatore. (Figura 2)

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Figura 2: Sono presentate due diverse modalità di ventilazione in cui è ben visibile la diversa morfologia della fase inspiratoria, ma l’elemento comune è rappresentato da un flusso positivo seguito poi da un flusso negativo.

Fase espiratoria: sul piano cartesiano il flusso è negativo, quindi, la curva di flusso espiratorio è al di sotto della linea dello zero. La forma dell’onda non dipende mai dalla modalità di ventilazione in uso, perché l’espirazione non è mai controllata dal ventilatore che può al massimo controllarne solo la durata. L’aspetto che dobbiamo considerare fisiologico è quello che vediamo raffigurato, cioè un classico andamento decrescente con concavità rivolta verso il basso, dopo il picco di flusso iniziale. L’unica variabile che può alterare questa morfologia è l’attività dei muscoli respiratori del paziente.

3. Verifica l’attivazione dei muscoli inspiratori.

Nei primi due punti analizzati il campo d’interesse è generico e poco specifico, ma sono necessari per iniziare a raccogliere e canalizzare le informazioni. In questa fase, invece, il campo d’osservazione si restringe e si entra nel dettaglio. Il particolare da analizzare ora è tra il termine dell’espirazione e l’inizio dell’inspirazione. L’attivazione dei muscoli inspiratori si presenta graficamente come una piccola deflessione sulla curva di pressione subito prima della fase inspiratoria. Quando la curva di flusso passa da negativa a positiva verificare la presenza o meno del segno di trigger sulla curva di pressione (figura 3).

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Figura 3. Nell’immagine è ben visibile il segno di trigger, presente prima dell’insufflazione del ventilatore. La classica incisura, cerchiata in rosso, indica l’attivazione diaframmatica del paziente.

Se il ventilatore, per necessità cliniche, svolge interamente il lavoro respiratorio e l’attività del paziente è nulla, a monitor non sarà visibile il segno di trigger, come mostrato nella figura 4.

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Figura 4: L’immagine mostra la curva di pressione-tempo di un paziente sedato e curarizzato che ventila in PCV (Pressure Controlled Ventilation), in cui non vi è alcun segno di trigger. Si rileva che questa assenza è normale nella condizione clinica esposta, ma non lo può essere quando la modalità di ventilazione scelta presuppone l’attivazione diaframmatica del paziente, e che è bene segnalare al proprio medico (alterazione che potremo affrontare in un post futuro).

Se i primi tre punti sono chiari, prova ad analizzare la figura 5 con i suggerimenti proposti, se vuoi ne possiamo discutere insieme nei commenti.

img5
Figura 5

Nella Figura 5:

1.      Quali sono le curve di pressione e flusso?

2.      Dov’è la fase inspiratoria ed espiratoria?

3.      Vi sono segni di attivazione della muscolatura inspiratoria?

BIBLIORAFIA

  1. Bulleri E, Fusi C. Manuale di monitoraggio grafico della ventilazione meccanica. FareLibri Editore, 2015.
  2. Natalini G. Ventilazione meccanica e monitoraggio grafico: ABC. Available from http://www.ventilab.org/2010/08/20/ventilazione-meccanica-e-monitoraggio-grafico-abc/
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