Monitoraggio grafico? Da dove iniziare (parte 2)

 faticaNel post precedente sono stati introdotti i primi tre punti che possono essere utili a guidare un infermiere nell’analisi del monitoraggio grafico. Al termine è stato proposto il terzo punto che spiega la presenza (o assenza) del segno di trigger, elemento che contraddistingue graficamente l’inizio dell’attivazione dei muscoli inspiratori del paziente. Dopo questa fase è quindi utile capire il quarto punto:

 4.Valutare come si modifica la curva di pressione durante l’inspirazione.

Il dettaglio del ciclo respiratorio che si analizza è la fase inspiratoria. Durante ventilazione meccanica a pressione positiva è logico attendersi che nell’istante in cui inizia l’insufflazione, la pressione nelle vie aeree aumenti.
Secondo il tipo di ventilazione impostata, la pressione (PAW, airway pressure) può avere un andamento crescente durante tutta l’inspirazione o aumentare rapidamente e poi mantenersi costante. (Figura 1 e 2)

Curva di pressione
Figura 1. Nell’immagine è presentata la curva di pressione-tempo durante ventilazione pressometrica. In questa modalità di ventilazione è ben visibile il repentino aumento di pressione che si mantiene per tutta la durata della fase inspiratoria per tornare altrettanto velocemente al livello di PEEP (Positive End Expiration Pressure).
Curva di flusso
Figura 2. Nell’immagine è raffigurata la curva di pressione-tempo durante ventilazione flussometrica. Anche in questo monitoraggio la pressione aumenta, sebbene sia ben visibile la differente morfologia rispetto ad una ventilazione pressometrica. Ad un iniziale e repentino aumento di pressione, segue poi un andamento lineare e crescente che dura fino al termine della fase inspiratoria.

 Quando assistiamo pazienti ventilati meccanicamente che non presentano un aumento di pressione, (eccezion fatta per la modalità CPAP) è utile chiedersi il perché e segnalarlo al proprio medico. (Non di rado l’attività dei muscoli respiratori del paziente e/o un errato setting della ventilazione possono alterare in modo significativo l’onda di pressione attesa).

 

5.Rilevare l’eventuale attivazione dei muscoli espiratori.

Analizzata la fase inspiratoria, spostiamo l’attenzione proprio quando questa volge al termine. Durante le ventilazioni pressometriche e nella VCV (Volume Controlled Ventilation) con pausa inspiratoria, (modalità che approfondiremo in post futuri), è necessario osservare il lasso temporale che intercorre tra la fine della fase inspiratoria e l’inizio di quella espiratoria per rilevare un’ eventuale attivazione precoce dei muscoli espiratori. Se la pressione delle vie aeree aumenta alla fine dell’inspirazione, abbiamo un segno di attivazione dei muscoli espiratori prima che l’inspirazione termini: il paziente non è ben sincrono con il “ciclaggio” del ventilatore. Per il termine di ciclaggio s’intende il passaggio da una fase inspiratoria alla fase espiratoria e viceversa.

Nell’immagine 3 si nota che a fine inspirazione non vi è un aumento della pressione, quindi non vi è un’attivazione prematura dei muscoli espiratori.

 

Curve di pressione
Figura 3. Tra il termine dell’inspirazione e l’inizio dell’espirazione sulla curva di pressione-tempo non è visibile l’attivazione precoce dei muscoli espiratori. 

Se si osserva la figura 4 invece, non può sfuggire che a fine inspirazione è presente un piccolo aumento di pressione, quasi a disegnare un “beccuccio”, che palesa il classico segno di attivazione dei muscoli espiratori.

Late cycling
Figura 4. Sulla curva di pressione-tempo è visibile il leggero aumento di pressione che dimostra la mancata sincronia tra i tempi impostati al ventilatore e l’attività dei muscoli respiratori del paziente. Il paziente inizia ad espirare sebbene il ventilatore non abbia terminato la fase inspiratoria.

 

6.Osserva la fase espiratoria.

L’espirazione fisiologica è passiva e avviene grazie alle forze di retrazione elastica del sistema toraco-polmonare. La forma della curva di flusso espiratoria mai dipende dalla modalità di ventilazione scelta, ma dall’attività della muscolatura respiratoria del paziente.

Durante un’espirazione fisiologica rileviamo graficamente un picco di flusso iniziale con decadimento esponenziale (concavità verso il basso, figura 5). Nell’espirazione forzata, dopo il picco iniziale, il flusso si mantiene a una velocità elevata. Non si denota, quindi, il decadimento esponenziale visto in precedenza, ma una concavità verso l’alto. (Figura 6)

È, inoltre, importante controllare che il flusso a fine espirazione sia tornato a zero, perché una precoce amputazione può indicare iperinflazione dinamica, causa di PEEPi (PEEP intrinseca).

Flusso normale
Figura 5. Nell’immagine la curva di flusso-tempo mostra un’espirazione fisiologica.

 

Curva di flusso con attività
Figura 6. L’espirazione di questo paziente, che ventila in PSV (Pressure Support Ventilation), presenta un’intensa attività dei muscoli espiratori. Il flusso, anziché decrescere esponenzialmente, disegna una concavità rivolta verso l’alto. Questo profilo grafico indica uno sforzo espiratorio intenso.

 

Se anche questi tre punti trattati sono chiari, prova ad analizzare il monitoraggio grafico della figura 7 utilizzando tutti i sei punti. Se vuoi metterti alla prova, analizza queste curve di un paziente che ventila in PSV, (una modalità di ventilazione assistita).

Psv moderata attività pz
Figura 7

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Bulleri E, Fusi C. Manuale di monitoraggio grafico della ventilazione meccanica. FareLibri Editore, 2015.
  2. Natalini G. Ventilazione meccanica e monitoraggio grafico: ABC. Available from http://www.ventilab.org/2010/08/20/ventilazione-meccanica-e-monitoraggio-grafico-abc/
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