Nel post precedente sono stati introdotti i primi tre punti che possono essere utili a guidare un infermiere nell’analisi del monitoraggio grafico. Al termine è stato proposto il terzo punto che spiega la presenza (o assenza) del segno di trigger, elemento che contraddistingue graficamente l’inizio dell’attivazione dei muscoli inspiratori del paziente. Dopo questa fase è quindi utile capire il quarto punto:

 4.Valutare come si modifica la curva di pressione durante l’inspirazione.

Il dettaglio del ciclo respiratorio che si analizza è la fase inspiratoria. Durante ventilazione meccanica a pressione positiva è logico attendersi che nell’istante in cui inizia l’insufflazione, la pressione nelle vie aeree aumenti.
Secondo il tipo di ventilazione impostata, la pressione (PAW, airway pressure) può avere un andamento crescente durante tutta l’inspirazione o aumentare rapidamente e poi mantenersi costante. (Figura 1 e 2)

 Quando assistiamo pazienti ventilati meccanicamente che non presentano un aumento di pressione, (eccezion fatta per la modalità CPAP) è utile chiedersi il perché e segnalarlo al proprio medico. (Non di rado l’attività dei muscoli respiratori del paziente e/o un errato setting della ventilazione possono alterare in modo significativo l’onda di pressione attesa).

 

5.Rilevare l’eventuale attivazione dei muscoli espiratori.

Analizzata la fase inspiratoria, spostiamo l’attenzione proprio quando questa volge al termine. Durante le ventilazioni pressometriche e nella VCV (Volume Controlled Ventilation) con pausa inspiratoria, (modalità che approfondiremo in post futuri), è necessario osservare il lasso temporale che intercorre tra la fine della fase inspiratoria e l’inizio di quella espiratoria per rilevare un’ eventuale attivazione precoce dei muscoli espiratori. Se la pressione delle vie aeree aumenta alla fine dell’inspirazione, abbiamo un segno di attivazione dei muscoli espiratori prima che l’inspirazione termini: il paziente non è ben sincrono con il “ciclaggio” del ventilatore. Per il termine di ciclaggio s’intende il passaggio da una fase inspiratoria alla fase espiratoria e viceversa.

Nell’immagine 3 si nota che a fine inspirazione non vi è un aumento della pressione, quindi non vi è un’attivazione prematura dei muscoli espiratori.

 

Se si osserva la figura 4 invece, non può sfuggire che a fine inspirazione è presente un piccolo aumento di pressione, quasi a disegnare un “beccuccio”, che palesa il classico segno di attivazione dei muscoli espiratori.

 

6.Osserva la fase espiratoria.

L’espirazione fisiologica è passiva e avviene grazie alle forze di retrazione elastica del sistema toraco-polmonare. La forma della curva di flusso espiratoria mai dipende dalla modalità di ventilazione scelta, ma dall’attività della muscolatura respiratoria del paziente.

Durante un’espirazione fisiologica rileviamo graficamente un picco di flusso iniziale con decadimento esponenziale (concavità verso il basso, figura 5). Nell’espirazione forzata, dopo il picco iniziale, il flusso si mantiene a una velocità elevata. Non si denota, quindi, il decadimento esponenziale visto in precedenza, ma una concavità verso l’alto. (Figura 6)

È, inoltre, importante controllare che il flusso a fine espirazione sia tornato a zero, perché una precoce amputazione può indicare iperinflazione dinamica, causa di PEEPi (PEEP intrinseca).

 

 

Se anche questi tre punti trattati sono chiari, prova ad analizzare il monitoraggio grafico della figura 7 utilizzando tutti i sei punti. Se vuoi metterti alla prova, analizza queste curve di un paziente che ventila in PSV, (una modalità di ventilazione assistita).

 

BIBLIOGRAFIA

1. Bulleri E, Fusi C. Manuale di monitoraggio grafico della ventilazione meccanica. FareLibri Editore, 2015.
2. Natalini G. Ventilazione meccanica e monitoraggio grafico: ABC. Available from http://www.ventilab.org/2010/08/20/ventilazione-meccanica-e-monitoraggio-grafico-abc/