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Nel post precedente affrontato da Enrico sono stati spiegati i tipi di trigger e l’importanza che rivestono durante l’inizio della fase inspiratoria e il ciclaggio alla fase espiratoria durante ventilazione meccanica.

Il trigger inspiratorio è un dispositivo che permette una sorta di comunicazione tra paziente e ventilatore: ad ogni attivazione della muscolatura inspiratoria del paziente che raggiunge la soglia del trigger impostato corrisponde un’insufflazione del ventilatore (secondo modalità di ventilazione scelta). Oggi cercherò di spiegare un’alterazione che scombina quanto abbiamo detto sin qui: l´autociclaggio (autocycling).

Definizione: l’autociclaggio è un atto inspiratorio generato dal ventilatore in assenza di attivazione della muscolatura inspiratoria durante una ventilazione assistita.

Il ventilatore “cicla” spontaneamente, fornendo un atto respiratorio che il paziente non ha iniziato.  In condizioni normali le ventilazioni assistite richiedono, per dare il via all’assistenza inspiratoria, l’attivazione del trigger che scaturisce dallo sforzo inspiratorio del paziente.

Se tutti i cicli respiratori fossero generati da un autociclaggio (evento raro), il paziente non ventilerebbe, come crediamo, in modalità assistita, ma con una vera e propria ventilazione controllata.

Risultano chiari due aspetti importanti:

1. Il paziente in ventilazione assistita deve attivare il trigger per ottenere flusso dal ventilatore.
2. Se Il paziente in ventilazione assistita ottiene flusso, pur non attivando con la propria muscolatura inspiratoria il trigger, significa che il ventilatore sta autociclando.

Normalmente, in assenza di attività diaframmatica, i ventilatori dopo un periodo di apnea emettono un allarme acustico e supportano il paziente con una ventilazione controllata preimpostata chiamata “ventilazione di back-up”. Sfugge, a questo sistema di controllo, l’autociclaggio: quando presente, di fatto, non si verifica un’apnea ed il ventilatore non emette di conseguenza alcun allarme. L’autociclaggio è da considerarsi la più importante, subdola e pericolosa asincronia.

Perché il ventilatore autocicla?

In presenza di un trigger molto sensibile vi sono dei fattori predisponenti alla generazione di autociclaggio come le oscillazioni cardiogeniche, le perdite aeree e la condensa nel circuito respiratorio. Questi fattori sono in grado di “imbrogliare” il ventilatore che scambia erroneamente questi segnali come se fossero scaturiti dai muscoli inspiratori.

 

COME RILEVARE L’AUTOCICLAGGIO

Inizio con il caso di un paziente che ventila in modalità assistita (PSV) e dove sulla curva di pressione-tempo è ben visibile la classica incisura che anticipa l´insufflazione (figura 1). Questo inconfondibile deflessione manifesta il segno di trigger generato dall´attivazione diaframmatica. In questa immagine  tutti i cicli respiratori sono richiesti dal paziente e il ventilatore risponde con l’erogazione del supporto impostato: tutto ok!

Nella figura 2 è presentato il monitoraggio grafico di un paziente che ventila in PSV con un trigger a flusso a massima sensibilità.

Se si osserva la curva di pressione-tempo non è evidente alcun segno di trigger, infatti manca la classica incisura prima dell’erogazione del supporto inspiratorio. Il ventilatore fornisce Pressure Support anche se il paziente di fatto non l´ha richiesto. In questo caso specifico la fonte che ha generato autociclaggio proviene dall´attività cardiaca. Se si sta ben attenti si è in grado di vedere minime oscillazioni cardiogeniche trasmesse alle vie aeree e alcune di esse sono state in grado di attivare il trigger inspiratorio  per due volte. Un dettaglio aggiuntivo e da non trascurare è la passività del paziente: sulla curva di pressione si sviluppa un’onda quadra e analogamente sulla curva di flusso, dopo il picco iniziale, un andamento lineare e decrescente. Questa morfologia è esattamente uguale ad una ventilazione pressometrica controllata!  La fase espiratoria (fisiologica), termina dopo due secondi circa, ma è poi seguita da un lungo intervallo di circa 2,5 secondi in cui il flusso rimane sulla linea dello zero (ogni tacchetta indica un secondo) e anche questa condizione certifica ulteriormente la passività del paziente.

Porto di seguito un altro esempio di autociclaggio in un paziente che ventila in PSV con il monitoraggio dell’attività elettrica diaframmatica.

Si nota nella figura 3, che solo il secondo dei quattro respiri è l’unico effettivamente richiesto dal paziente: è ben visibile prima dell’inspirazione il classico segno di trigger. Se si guarda l’ultima traccia delle quattro mostrate, solo in questo respiro il diaframma si depolarizza, come si evidenzia bene sull’onda fornita dal catetere Edi.

Non si registra alcun segno di trigger sul primo, terzo e quarto atto respiratorio, classico segno di autociclaggio, confermato in questo caso anche dall’assenza di attività elettrica diaframmatica (motivo per cui il tracciato è piatto nei corrispettivi atti).

In sintesi, siamo in presenza di autociclaggio quando in ventilazione assistita non vi è il classico segno di trigger sulla curva di pressione-tempo e quando le curve del monitoraggio grafico assumono l’aspetto di una ventilazione controllata.

Perché dovremmo prestare attenzione a questa asincronia?

Rilevare precocemente l’autociclaggio, cioè l’abolizione della semplice attività di trigger, è una priorità clinica, in quanto può portare alla disfunzione diaframmatica indotta dalla ventilazione (V.I.D.D.), una delle principali cause di svezzamento prolungato o impossibile.

Per concludere provo a dare qualche piccolo consiglio pratico.

1. Quando il paziente ventila in modalità assistita accertarsi che vi siano segni di trigger, se manca la classica incisura sulla curva di pressione il ventilatore sta autociclando. Possibili soluzioni:

• Controlla che non vi sia condensa nel circuito respiratorio: la fluttuazione dell’acqua può creare un’oscillazione d’aria nell’apparato respiratorio e il ventilatore con trigger sensibile può scambiare questo segnale come attività del paziente.
• In assenza di condensa, ricorda che la causa più frequente di autociclaggio è l’oscillazione di aria nell’apparato respiratorio determinata dalla trasmissione del battito cardiaco. Un trigger meno sensibile potrebbe risolvere il problema.
• Le perdite aeree del circuito respiratorio possono generare autociclaggio, verificane l’integrità.

2. Rileva i segni di passività del paziente. Un’onda quadra sulla traccia di pressione, con il caratteristico plateau e un flusso lineare e decrescente sono segni che indicano che il paziente è insufflato passivamente. Un paziente con autociclaggio mostra forme d’onda uguali a una ventilazione controllata.

3. Se disponibile, controlla l’attività elettrica diaframmatica rilevata con catetere Edi.

Un caro saluto a tutti e un ringraziamento ai sempre più numerosi lettori di Triggerlab.org,

Cristian

References

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