Negli ultimi post abbiamo trattato argomenti complessi come il weaning dalla ventilazione meccanica e la costante di tempo dell’apparato respiratorio. Oggi, invece, parleremo di un argomento che molti di voi conoscono bene, ovvero di una delle più comuni modalità di ventilazione meccanica: la ventilazione a pressione controllata e volume garantito (PCV-VG, IPPV autoflow, PRVC). 

Prima di proseguire ti chiedo di osservare la figura 1 e provare ad utilizzare “il metodo” per analizzarla. Se non te lo ricordi ti consiglio di leggere il post del 15/02/2016.

Faccio comunque un brevissimo ripasso per i colleghi che seguono triggerlab da poco tempo ricordando che la variabile controllata dal ventilatore è chiamata variabile indipendente (indipendente dal paziente). È facilmente riconoscibile sul monitor perché assume una forma quadra e dipende unicamente dal setting impostato. La variabile che invece dipende dal paziente si definisce variabile dipendente ed è correlata alle caratteristiche meccaniche del sistema toraco-polmonare e all’eventuale attività respiratoria spontanea, ovvero dipende dall’equazione di moto dell’apparato respiratorio.

Suddividendo le ventilazioni in base alla variabile indipendente, (quella controllata dal ventilatore), otteniamo due gruppi (figura 2):

• le ventilazioni flussometriche (o volumetriche), dove il controllo del ventilatore è applicato al flusso, che avrà forma quadra.
• le ventilazioni pressometriche, dove il controllo è applicato alla pressione (PAW), che avrà forma quadra¹.

La PCV-VG si definisce una ventilazione pressometrica controllata, questo significa che:

1. il ventilatore è in grado di svolgere il 100% del lavoro respiratorio;
2. la variabile indipendente è la pressione che avrà una forma d’onda “quadra”;
3. la variabile dipendente è il flusso, (graficamente dopo un picco iniziale si avrà un andamento decrescente con decadimento esponenziale se il paziente è passivo).

Ma a differenza della PCV questa ventilazione è in grado di garantire un volume corrente.

Il setting è dato da:

• FiO₂ = percentuale di ossigeno presente nella miscela gassosa inspiratoria.
• PEEP = pressione positiva di fine espirazione.  
• VT = volume corrente (quantità di aria da insufflare ad ogni inspirazione).
• Frequenza respiratoria = numero di cicli respiratori in un minuto (un ciclo respiratorio = inspirazione + espirazione).
• Durata del tempo inspiratorio (Ti oppure I:E oppure Ti/Ttot).
• Trigger inspiratorio = segnale che dà inizio alla fase inspiratoria.
• Rise time = tempo impiegato dalla variabile indipendente a raggiungere il suo picco.

Scompare dal setting il livello di pressione da applicare durante l’inspirazione (impostazione comune a tutte le altre ventilazioni pressometriche) e si imposta,invece, il VT.

Quale pressione viene applicata?

L’obiettivo della PCV-VG è di applicare il livello di pressione necessario ad ottenere il VT impostato.

In pratica sono normalissime ventilazioni a pressione controllata dove però il ventilatore continua ad adeguare la pressione applicata per raggiungere un volume prefissato. Quindi le impostiamo come un volume controllato (a parte la pausa), ma funzionano come una pressione controllata: pressione inspiratoria costante e flusso inspiratorio decrescente. In maniera molto semplice aggiungiamo alla pressione controllata il vantaggio principale del volume controllato: il volume costante. Ovviamente le pressioni potranno, di atto in atto respiratorio, aumentare o diminuire secondo necessità².

Nelle figure 2 e 3 si nota la differenza di pressione applicata da un ventilatore con lo stesso setting, ma collegato a due pazienti differenti: il primo (fig. 2) ha un polmone sano, il secondo (fig. 3) un’ ARDS (con alta elastanza e resistenza).

 

 

Confrontando i due monitoraggi è evidente la differenza di pressione che il ventilatore deve applicare per erogare 400 ml di volume corrente.  Nel paziente sano (Fig.2) sono sufficienti 5 cmH₂O (sopra PEEP), mentre nel paziente con un polmone rigido e resistenze elevate (Fig.3) è necessaria una pressione tre volte maggiore, il ventilatore applica 15 cmH₂O per erogare gli stessi 400 ml di volume corrente.

Chiudiamo questo post con un piccolo esercizio che risolveremo la prossima volta: quale ventilazione stiamo facendo nell’immagine sottostante (Figura 4)? noti qualche problema\asincronia? (Se te la senti scrivi la risposta nei commenti).

un grande saluto a tutti

Enrico Bulleri

BIBLIOGRAFIA

1. Bulleri E, Fusi C. Manuale di monitoraggio grafico della ventilazione meccanica. Italia: Farelibri Editore; 2015.
2. http://www.ventilab.org/2011/11/27/ventilazione-pressometrica-a-target-di-volume-2