Decontaminazione delle vie aeree

Il post di oggi è presentato da Gianfranco Magi un amico e collega, approfittando della sua esperienza in tema di gestione dell’emergenza territoriale. Infermiere dal 2000, lavora presso l’azienda AUSL della Romagna (ambito di Rimini) come infermiere specialista in Area Critica in cui ha maturato esperienze lavorative in Pronto Soccorso, Servizio di Emergenza Territoriale 118 operante su mezzi di soccorso avanzato (ambulance nurse, automedica), ICU e BOP.
Docente in corsi di formazione sulla gestione avanzata delle vie aeree, ventilazione meccanica e sistemi di monitoraggio ed istruttore Cadaver-Lab by EMPT solutions.

 

Il controllo delle vie aeree in Emergenza/Urgenza ha l’obiettivo principale di garantire al paziente una corretta ed efficace ventilazione al fine di ossigenare e rimuovere anidride carbonica evitando di arrecare danni da volu-trauma, baro-trauma, atelectrauma.

Vi sono alcune particolari situazioni cliniche ove la priorità è rappresentata, ancor prima di ventilare, dalla liberazione di ostruzioni delle vie aeree per presenza di corpi estranei, vomito, glossoptosi o dislocazione del palato molle e da sanguinanti profusi. La gestione, certamente non sempre semplice, deve essere mirata e tempestiva al fine di ridurre le potenziali e devastanti sequele indotte dai vari gradi di ipossia.

Un altro fattore che può compromettere gli esiti delle cure è l’inalazione di contenuto gastrico che costituisce una delle comuni cause di morte in anestesia, come riportato nello studio NAP41. Tale complicanza è una delle principali cause del fallimento del primo tentativo di intubazione nell’emergenza territoriale ed in area critica, che se non prontamente e adeguatamente controllata può essere responsabile di gravi lesioni polmonari (ARDS) e morte del paziente1. Per questi motivi, la presenza di sangue e/o contenuto gastrico nelle vie aeree sono stati identificati come un fattore predittivo di intubazione difficile2,3.

Anche in un ambiente “protetto” come la sala operatoria i pazienti presentano sequele indotte dall’inalazione in una percentuale variabile ed approssimata compresa tra 0,01%-0,11%4  ,mentre nei dipartimenti di emergenza l’inalazione associata ad intubazioni a rapida sequenza è stata riscontrata in un range variabile tra 0% -22%5.

Vi è consenso nello stabilire che un pH inferiore a 2,5 ed un volume di aspirato polmonare superiore a 0,3 millimetri per chilogrammo sia sufficiente allo sviluppo di complicanze polmonari6.

Da una piccola revisione della letteratura si possono individuare tre approcci alla gestione del paziente a rischio di inalazione. L’approccio tradizionale prevede inizialmente la decontaminazione delle vie aeree attraverso un’aspirazione del contenuto presente nel cavo orale, a cui segue l’intubazione con laringoscopia diretta o video-laringoscopia7.

Recentemente sono state sviluppate altre due tecniche come l’intubazione esofagea intenzionale e la tecnica SALAD. La tecnica descritta da Sorour et8 al prevede in presenza di emesi massiva, il posizionamento di un tubo endotracheale alla cieca. Se il tubo è posizionato in esofago si procede all’aspirazione, e successivamente si esegue la decontaminazione orofaringea e l’intubazione tracheale.

Nel 2016 DuCanto propone9 una tecnica denominata S.A.L.A.D. (Suction Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination), una metodologia di aspirazione utilizzata per prevenire la contaminazione delle vie aeree durante la laringoscopia diretta/indiretta in caso di abbondante rigurgito e/o sanguinamento.

La tecnica prevede i seguenti passaggi:

  • Decontaminazione delle prime vie aeree (orofaringe) con il catetere di aspirazione (figura 1) in modo da evitare di contaminare e quindi compromettere il corretto funzionamento dell’ottica e della luce del laringoscopio.
  • Successivamente controllare la lingua per agevolare l’inserimento corretto della lama del laringoscopio/videolaringoscopio al primo tentativo.
  • Continuare con la decontaminazione dell’ipofaringe, seguita dall’inserimento del catetere di aspirazione nell’aditus esofageo per assicurare una continua aspirazione del materiale responsabile dell’ostruzione delle prime vie aeree.
  • Riposizionare il catetere di aspirazione nell’angolo sinistro della bocca del paziente.

Quest’ultimo verrà bloccato efficacemente in questa posizione, poiché la parte sinistra della lama eserciterà una sufficiente pressione sulla parte destra del catetere di aspirazione, fissandolo in posizione e liberando la parte destra per la successiva e definitiva intubazione endotracheale.

Prima di confermare il corretto posizionamento del tubo endotracheale e ventilare il paziente è necessario aspirare all’interno di quest’ultimo con apposita ed appropriata sonda flessibile, al fine di limitare il più possibile la contaminazione delle vie aeree.

 

 

Figura 1. La sua forma e la sua struttura rigida non danneggiano le vie aeree del paziente e rendono più facile l’aspirazione dei secreti. I cateteri normali presenti in ambulanza sono cateteri che non si possono dirigere nelle vie aeree perché sono morbidi. Prima si tendeva ad utilizzare gli Yankauer, che tuttavia sono stati appositamente studiati per aspirare sangue, non secrezioni di altro genere come il vomito.  Lo Yankauer si riesce a dirigere ma non aspira correttamente poiché tende a ostruirsi. Al contrario, il catetere di DuCanto ha un foro e un’angolatura particolari che permettono di dirigerlo direttamente nelle vie aeree e aspirare in maniera efficace.

 

Figura 2, 3. Tubo endotracheale diametro 8mm (modificato come catetere di aspirazione), da usare in alternativa al catetere DuCanto.

 

 

 

Figura 4. Tubo endotracheale diametro 7mm modificato come catetere d’aspirazione
Figura 5. Tubo endotracheale con adattatore per aspiratore di meconio.

Nei video è presentata la tecnica con i passaggi descritti in precedenza

 

L’autore del post e gli amministratori di Triggerlab non hanno conflitti di interesse con aziende e presidi sanitari.

 

 

Reference

  1. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia Br J Anaesth. 2011;106 (5):617-31
  2. Gaither J, Spaite D, Stolz U, et al. Prevalence of difficult airway predictors in cases of failed prehospital endotracheal intubation. J Emerg Med. 2014;47:294-300
  3. Burns B, Habig K, Eason H, et al. Difficult intubation factors in prehospital rapid sequence intubation by an Australian helicopter emergency medical service. Air Med J. 2016;35:28–32
  4. Robinson M, Davidson A. Aspiration under anaesthesia: risk assessment and decision-making. BJA Educ. 2014;14:171-5
  5. Ellis DY, Harris T, Zideman D. Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations: a risk-benefit analysis. Ann EmergMed. 2007; 50 (6): 653-65
  6. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001; 344(9): 665-71
  7. Fiore MP, Marmer SL, Steuerwald MT et al. Three Airway Management Techniques for Airway Decontamination in Massive Emesis: A Manikin Study. West J Emerg Med. 2019: 20 (5): 784-790
  8. Sorour K, Donovan L. Intentional esophageal intubation to improve visualization during emergent endotracheal intubation in the context of massive vomiting: a case report. J Clin Anesth. 2015;27 (2): 168-9
  9. DuCanto J, Serrano KD, Thompson RJ. Novel Airway Training Tool that Simulates Vomiting: Suction-Assisted Laryngoscopy Assisted Decontamination (SALAD) System. West J Emerg Med. 2017 Jan;18(1):117-120. Epub 2016 Nov 8

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